作者：胡小坤 罗添场 阮敏毅 韩雅玲

　　作者单位：福建医科大学附属漳州市医院眼科漳州市眼科中心

　　病史及检查：

　　患者男,28岁。于2010年10月31日不慎摔倒致双眼外伤视物不见，曾于当地医院，行右眼睑缝合”。于2010年11月2日转诊我院,全身体格检查未见异常。

　　眼部检查：视力：右无光感左无光感,右眼上睑眉弓处见一长约3cm裂伤,已缝合,右眼球突出22 mm,左眼12 mm,右跟球居中,固定不动,双眼球结膜充血,瞳孔大5 mm,对光反射消失。

　　视神经管CT示：右侧视神经管变形,外侧壁骨折,右侧视神经损伤;蝶窦及右侧眼眶内,外侧壁骨折。

　　入院后予抗生素、皮质激素、神经营养药等治疗,12 d后查视力：右眼无光感,左眼0.1,患者出现反复发热,右眼睑出现脓肿,予切开引流,采用郑州贝瑞特哥伦比亚血琼脂平板作为培养基,脓液培养24 ～ 48 h后,采用法国梅里埃公司提供的Vitek 2型细菌全自动鉴定仪,配套试剂全部采用法国梅里埃公司提供的相关试剂,培养结果示：生癌肠杆菌。

　　按药敏继续予抗生素应用，提问恢复正常，但右眼睑仍见脓液渗出，于2010年11月29日复查CT示：右眶内长条状高密度影达垂体窝(图1)。考虑“右眶蜂窝织炎”，请神经外科协助诊治，并再次予蜂窝织炎切开引流。

　　2010年12月7日进一步行MRI检查示：右侧眼球后外侧方至垂体窝多发条管状异常信号影并感染(图2)。再予清创后放置引流条治疗，眼睑肿胀明显减轻，但右眼球突出无明显好转，且出现“暴露性角膜炎”，考虑右眼眶内异物可能，右眼视力无光感，眼球突出明显，患者及家属强烈要求行“右眼球摘除术”，征得患者及家属同意于2010年12月14日行“右眼球摘除+探查术”，术中见右眼球摘除后发现球后肌锥间隙有一植物性异物，异物大小约9.0cm×1.0cm×0.7cm(图3)。术后无脑脊液漏。术后继续予抗生素等治疗，术后1周，眼部检查：右眼睑无脓性分泌物渗出，球结膜伤口愈合好;左眼视力0.25。

　　讨论：

　　眶内异物大于5mm为巨大异物，大于8mm为非常巨大异物，本例为非常巨大异物[1]，较为罕见。分析本例漏诊原因：(1)受伤病史不明确，外伤后已于当地医院行清创缝合，住院后多次询问病史均说被桌角碰上。(2)经两次切开引流，眼球突出无明显好转，我们也考虑到眶内植物性异物存在，但由于异物位置较深，影像学检查不能明确有眶内异物，故未能扩大创口进一步检查。(3)由于病史不明，异物巨大，且伴有眶骨骨折，影像学检查对于眶内植物性异物的显示率较低[2]。在CT上，植物性异物早期为低密度影，但滞留时间较长，被组织液或脓液浸泡，可呈较高密度影，使其与周围瘢痕组织差别不大，故未能作出准确的报告。

　　所以，对于眼外伤患者，详细的询问病史很重要，应对眼科影像学知识有更全面的掌握，当切开引流后持续不愈时应当考虑有植物性异物可能，应及时扩大切口探查。当明确眶颅内异物时，术中拔除异物时要沿其长轴方向，不能过度摆动，应注意颅脑和眼部并发症发生的可能。本例患者右眼眶外侧壁至鞍背多发骨质断裂，拔除异物时未见脑脊液漏，术后未出现颅内感染，考虑异物未刺破硬脑膜，但因异物存留于眼眶内达44d之久，最终丧失眼球，应引以为训。

　　参考文献：

　　1.田学敏,冯联兵.眶内巨大异物2例[J].眼科新进展,2002,22(6)：392.

　　2.张虹,宋国祥.眼眶植物性异物的诊断和治疗[J].眼外伤职业眼病杂志,2002,24(1):36-38.

　　来源：《中国实用眼科杂志》,2011,29(10): 1106.