【摘要】目的观察改良泪囊鼻腔吻合联合明胶海绵填塞术在治疗慢性泪囊炎中的临床效果。方法对126例慢性泪囊炎患者随机分为A、B两组，A组行传统泪囊鼻腔吻合和凡士林纱条填塞63例;B组行改良泪囊鼻腔吻合联合明胶海绵填塞63例。观察术中及术后效果。结果 B组较A组手术时间短，术后患者舒适度高，无需特殊护理。随访3个月～5年。泪道冲洗：A组，通畅48例，狭窄7例，阻塞8例，治愈率87.3%;B组，通畅60例，狭窄2例，阻塞1例，治愈率98.4%。两组差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 改良泪囊鼻腔吻合联合明胶海绵填塞术具有操作简便、手术时间短、出血少、成功率高、术中及术后并发症少等特点，是治疗慢性泪囊炎的理想方法。

　　【关键词】 慢性泪囊炎;改良泪囊鼻腔吻合;明胶海绵

　　Clinical observation of the perfection of anastomosis of lachrymal sac and nasal cavity with gelatin sponge

　　Yang Dongmei

　　Ophthalmolo Department, Fuyang People's Hospital,Fuyang 236003，China

　　[Abstract] Objective A careful observation of clinical effects in the perfection of anastomosis of lachrymal sac and nasal cavity with gelatin sponge in the treatment of chronic lachrymal sacitis.Methods The division of 126 such chronic patients into A and B groups. Group A (63 patients) undergoing traditional anastomosis of lachrymal sac and nasal cavity with vaseline gauze, while Group B (63 patients) undergoing anastomosis of lachrymal sac and nasal cavity with gelatin sponge, in an attempt to make clinical observations of post-operation effects. Results Group B cost less time than Group A in operation, the patients in Group B feel better, without anyone to take care of them. The following visits have lasted from a season to five years, showing that after lachrymal-passage rinsing, there are 48 fee-movement cases, 7 stricture cases, 8 block cases, at the cure rate of 87.3% in Group A. In the meanwhile, there are 60 fee-movement cases, 2 stricture case, with only one block case, at the cure rate of 98.4%. There is a statistcs meaning in the difference of the two groups (P<0.05).Conclusion The perfection of anastomosis of lachrymal sac and nasal cavity with gelatin sponge is easy and convenient in operation, costing less operation time and hemorrhage, few in-operation and post-operation complications, at a higher rate of success, thus becoming a desired treatment of chronic lachrymal sacitis.

　　[Key words] Chronic lachrymal sacitis; Perfection of anastomosis of lachrymal sac and nasal cavity; Gelatin sponge

　　慢性泪囊炎是眼科常见病，药物治疗无效，需手术治疗。传统泪囊鼻腔吻合术虽为该病的首选[1]，但因其手术方法繁琐，手术时间长，影响手术成功率。如何简化手术操作，降低术中及术后并发症，一直为眼科同仁们所关注。我院于2003～2008年，分别行传统泪囊鼻腔吻合和凡士林纱条填塞术63例，改良泪囊鼻腔吻合联合明胶海绵填塞术63例。现对其临床资料进行分析总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组126例患者，男性31例，女性95例，随机分为A、B两组。A组63例，年龄19～65岁;B组63例，年龄17～74岁。

　　1.2 吻合腔填塞材料

　　A组采用凡士林纱条填塞。 B组采用明胶海绵填塞。明胶溶于水，经打泡，冷冻，干燥，灭菌制成黄色、质轻、软而多孔的明胶海绵，它揉搓不致崩碎，吸水率是自身质量的35倍，不溶于水，所以它不会很快溶化[2]。

　　1.3 方法

　　1.3.1 术前准备

　　详细检查鼻腔及鼻窦，如有鼻息肉或鼻窦炎，应先治疗。术前1周用抗生素眼液滴眼[3]。

　　1.3.2 手术方法

　　①局部浸润及神经阻滞麻醉，中鼻道放置麻黄素和的卡因棉片。②做皮肤切口，由内眦部内侧3 mm，内眦韧带上3 mm处，开始沿前泪嵴向下垂直切开皮肤约15 mm，分离皮下组织。③置泪囊牵开器撑开皮肤切口，显露内眦韧带，并剪断，沿前泪嵴鼻侧0.5 mm处切开骨膜，用钝头分离器分离骨膜，上至内眦韧带，下至鼻泪管，后达泪后嵴，显露出整个泪囊内侧壁。④用小止血钳将泪骨或其后缘向鼻侧顶一孔，伸进小咬骨钳，逐渐将骨孔扩大。A组造骨窗约10 mm×15 mm，B组造骨窗约15 mm×20 mm。⑤吻合泪囊和鼻腔黏膜：A组：传统泪囊鼻腔吻合和凡士林纱条填塞术(“工”字双瓣吻合法)，即将泪囊及鼻黏膜各做一“工”字形切口，操作时先用尖刀在骨孔鼻黏膜中央作纵向切开，然后在切口之两端各做垂直小切口，使呈“工”字形，同样在泪囊之内侧壁也作“工”字形切口，先将鼻黏膜及泪囊之后叶吻合2～3针，吻合腔填塞凡士林纱条，用同法吻合鼻黏膜及泪囊之前叶，内眦韧带断端、皮下及皮肤切口间断缝合;B组：改良泪囊鼻腔吻合联合明胶海绵填塞术(“[”形单瓣吻合法)，即在泪道探针指引下确认泪囊，垂直切开泪囊前壁，即上至泪囊顶部下至鼻泪管入口，并在切口后上下两端水平切开，泪囊前壁及外侧壁制成“]”形单瓣，并向后翻转平铺，形成吻合腔后壁，不需缝合。在骨窗中显露的鼻黏膜行“[”型切开制成前叶瓣，并向前翻转形成吻合腔前壁，明胶海绵卷成卷，填塞于吻合腔，并浸入利多卡因、庆大霉素、麻黄素，鼻黏膜前叶瓣与泪囊前壁残端吻合3针，内眦韧带断端、皮下及皮肤切口间断缝合。 术后处理：术后常规抗感染，止血药应用5～6 d，A组术后48 h自鼻腔拔出吻合腔凡士林纱条填塞物，并冲洗泪道，术后6 d拆线。B组不取出吻合腔明胶海绵，术后6 d拆线，术后15 d首次冲洗泪道。

　　2 结果

　　两组不同术式术中观察见表1。吻合腔不同填塞物填塞期间患者的主要临床表现见表2。随访3个月～5年，两组术后泪道冲洗情况(治愈率)见表3。表1 两组泪囊鼻腔吻合术中比较，表2 吻合腔不同填塞物24～48 h填塞期间主要临床表现比较，表3 两组泪囊鼻腔吻合术后泪道冲洗情况(略)。

　　3 讨论

　　慢性泪囊炎多由沙眼和外伤引起。临床上常见流泪，挤压泪囊有黏液性、黏液脓性或脓性分泌物自泪小点溢出。慢性泪囊炎的患者不但在生活上有很多不便，且当眼外伤及内眼手术时可引起眼内炎，以至视力丧失[4]，故慢性泪囊炎需予以治疗。目前该病手术方法较多，如传统泪囊鼻腔吻合术，多种改良泪囊鼻腔吻合法，微创性及介入性泪道手术等，其中传统泪囊鼻腔吻合术，在前后两瓣吻合中，尤其在后瓣吻合时，由于切口小深，使手术费时费力，甚至失败。近年来微创性、介入性泪道手术如高频泪道浚通术、激光泪道成形术、经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术、泪道内镜辅助下泪道手术、鼻泪道支架植入术、泪道球囊成形术[5]，因其创伤小、面部无瘢痕等特点，受到了患者的青睐，但因存在治愈率偏低，治疗范围局限，复发率高，远期疗效仍有待观察。传统泪囊鼻腔吻合术主要术后并发症为吻合口和泪总管阻塞，有文献报道术后泪道再阻塞发生率高达9.81%～31.78%[6]，发生阻塞的原因有吻合口黏膜水肿、血凝块阻塞和瘢痕及肉芽组织形成[7]。有报道丝裂霉素C应用于吻合术中[8]，以抑制吻合口瘢痕及肉芽组织增生，效果显著，但丝裂霉素C较高的毒副作用，降低了目前临床应用范围。

　　笔者吸取各家之长，结合临床实践行改良泪囊鼻腔吻合联合明胶海绵填塞术，比较传统泪囊鼻腔吻合术，其优点如下：①单瓣吻合避免了较深位置的后瓣的缝合，简化了手术操作及手术难度，缩短了手术时间，本文B组较A组手术时间明显缩短。②后瓣不吻合减少了吻合口较多缝线刺激，减轻了纤维组织增生导致的吻合腔阻塞。③术中骨孔宜大不宜小，B组骨孔为15 mm×20 mm使吻合腔扩大，使新泪道再阻塞的可能性降低。④无需担心因泪囊小吻合张力大无法缝合，故小泪囊可适应此手术。⑤由于术中出血不影响手术进度，手术时间短，风险降低，故较适合高龄患者，使手术适应年龄提高，B组患者年龄最高达74岁。

　　吻合腔填塞材料的选择。在泪囊鼻腔吻合术中，多数术者在吻合腔填塞支撑物，如凡士林纱条、橡胶条(管)、硅胶条(管)等。凡士林纱条填塞松了会滑脱，紧了压迫组织产生局部疼痛和头痛，取油纱条时因与组织粘连造成新的创面，发生渗血和出血，橡胶条(管)术中要缝线固定，术后鼻腔有异物感、流涕,术后也需拆除。明胶海绵填塞材料的应用优势：①明胶海绵不溶于水，所以它不会很快溶化，又有一定的强度，经观察术后10 d左右，仍能保持海绵状不变形，其降解速度适中，正适合临床的要求，期间吻合黏膜已经完全愈合。②多孔海绵吸取了利多卡因、庆大霉素、麻黄素混合液，起到了药物缓释作用，因而赋予了抗菌消炎、止痛止血的作用。③手术14 d以后，逐步自行降解排出，术后鼻腔无须任何护理和用药，简化了术后的操作和护理，提高了患者术后的舒适度，减少了患者的痛苦[9]。

　　本组资料显示，改良泪囊鼻腔吻合联合明胶海绵填塞术，具有手术操作简便、手术时间短、出血少、术后患者舒适度高、痛苦少、无须特殊护理及远期治愈率高等特点，是一种理想的手术方法。

　　【参考文献】

　　[1]刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.2版.北京：人民卫生出版社，2008：284-285.

　　[2]国家药典委员会.中华药典(二部).2000：385-386.

　　[3]宋琛.手术学全集眼科卷.北京：人民卫生出版社，1994：245.

　　[4]王智强，周晓娟，付金凤，等.改良泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的疗效观察.眼科新近展，2008，28(8)：623-624.

　　[5]杨培增.眼科学基础与临床.北京：人民卫生出版社，2006：432-438.

　　[6]李强，万鹏霞.慢性泪囊炎三种手术方式临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(5)：347-349.

　　[7]王成业.眼手术并发症原因与处理.长沙：湖南科学技术出版社，1998：140-146.

　　[8]陈春霞，陈玲.泪囊鼻腔吻合术231例临床分析.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(3)：224-225.

　　[9]吴庆潘，王文放.明胶海绵在泪囊鼻腔吻合术中的应用.中国实用眼科杂志，2008,26(1)：79.