背景资料

　　性连锁青少年视网膜劈裂症在临床上常易漏诊或误诊为其他黄斑营养不良性疾病。我们曾收治2例性连锁青少年视网膜劈裂症患儿，现将其临床特点报道如下。

　　例1 病史

　　男性，13岁，因视力下降2个月。既往体健，无特殊疾病史。体检未见异常。眼部检查：右眼视力0.8;左眼视力0.6，不能矫正。双眼眼位正常。角膜透明，前房正常，晶状体透明。双眼散瞳检查眼底，视乳头颜色、形状及边界均无异常。右眼黄斑中心凹光反射消失，局部出现棕红色囊样改变，其周围约1个视乳头直径范围旱现放射状和网格状改变(图1A);左眼黄斑中心凹光反射也消失，局部出现放射状灰色条纹及红色囊样改变，其周围1个视乳头直径范围呈现放射状改变(图lB)。双眼视网膜赤道部和周边部未见视网膜劈裂改变。荧光素眼底血管造影：右眼黄斑中心医呈现网格状强荧光，未见荧光素渗漏;左眼无异常荧光。相干光断层扫描：双眼黄斑中心凹轻度隆起呈囊泡样，在视网膜的神经纤维层、内核层及光感受器层可见较多囊泡，囊泡大小不一，被细的垂直或斜行的条状组织分开(图1C，D)。视野检查：右眼有1个约4°的相对中心暗点(图1E)，左眼有一个约50的相对中心暗点(图lF)。双眼电生理检查：A波正常，B波振幅降低。

　　图1：上图依次为A、B、C、D、E、F。性连锁青少年视网膜劈裂症患者(例1)眼底检查图像A(右眼)和B(左眼)示彩色眼底图像，显示黄斑中心区呈现棕红色囊样改变，周围呈网格状改变;c(右眼)和D(左眼)示相干光断层扫描图像，显示黄斑中心凹轻度隆起(M)，囊泡位于视网膜神经纤维层(NFL)、内核层(INL)及光感受器层(PRL)，并被条状组织分开;E(右眼)和F(左眼)示视野检查图像，显示双眼视野均有1个相对中心暗点。

　　临床诊断

　　性连锁青少年视网膜劈裂症。复查，患者双眼视力无变化，眼底黄斑区无明显改变。

　　例2病史

　　男性，9岁，因被家长发现双眼视力减退1年，于2010年就诊。患儿足月顺产，4岁时曾有高热史。曾在外院诊断为弱视、屈光不正，给予配戴眼镜和弱视矫正训练，但视力无进步。体检未见异常。眼部检查：右眼视力0.25，小孔镜0.3，矫正视力0.4;左眼视力0.3，小孔镜0.4，矫正视力0.5。双眼轻度内眦赘皮，轻度外斜。色觉检查正常。散瞳检查眼底，双眼黄斑中心凹光反射消失，局部呈蜂窝状囊样改变，周围出现放射状灰向色条纹(图2A，B)。右眼视网膜周边部上方血管旁可见少量棕褐色色素沉着;左眼视网膜下方和颞下方有棕褐色色素沉着(图2C)。双眼均未见周边部视网膜劈裂。

　　荧光素眼底施管造影：双眼黄斑区均无异常荧光及荧光素渗漏。相干光断层扫描：双眼黄斑中心凹位置偏下。右眼黄斑中心区视网膜厚度270μm，左眼黄斑中心区视网膜厚度276 μm。在视网膜神经纤维层、内核层、外丛状层均可见大量囊泡，被垂直或斜行的大小、粗细不同的条状组织分开(图2D，E)。视野检查：右眼正常。左眼有1个约20中心暗点。临床诊断：性连锁青少年视网膜劈裂症。2010年6月21日复查，自诉怕光。右眼视力0.3，小孔镜0.5;左眼视力0.3，小孔镜0.4。散瞳查眼底，双眼黄斑中心凹无明显变化，周边部同前。相干光断层扫描：右眼黄斑中心区隆起，囊泡变大，中心区视网膜厚度增至375μm;左眼改变同右眼，黄斑中心区视网膜厚度增至459μm。

　　图2：依次为A、B、C、D、E图 性连锁青少年视网膜劈裂症患者(例2)眼底检查图像A(右眼)和B(左眼)示彩色眼底图像，显示黄斑中心凹光反射消失，局部呈蜂窝状囊样改变，周围呈灰白色放射状条纹;c示左眼彩色眼底组合像，显示下方和颞下方视网膜周边部有棕褐色色素沉着(箭头);D(右眼)和E(左眼)示相干光断层扫描图像，显示黄斑中心凹下(M)有大量囊泡位于视网膜神经纤维层(NFL)、内核层(INL)及外丛状层(OPL)。

　　讨论

　　性连锁青少年视网膜劈裂症是最常见的性连锁隐性遗传病伴双眼进行性玻璃体视网膜营养不良。人群发病率约为15000至1：25 000;多发生在婴幼儿和青少年，国内文献报告发病年龄4—34岁，平均(15.03±8.27)岁;国外文献报告发病年龄9—64岁，平均33岁”和lO一54岁，平均(28.8±14.7)岁;年龄最小婴儿出生1个月和3个月，均有玻璃体出血”;本组2例分别为9岁和13岁。患儿均为男性，本组2例亦为男性。发病初期临床表现为斜视、眼球震颤等。如果不仔细检查眼底，就会误诊为弱视或斜视，如本组例2即被外院诊断为弱视和屈光不正，并行弱视矫正训练。故对儿童视力减退的患者一定要仔细检查眼底，特别是黄斑部。本病的眼底改变因患儿年龄大小和发病时间长短而不同。发病早期黄斑中心凹光反射消失，局部出现棕红色蜂窝状或囊泡样改变，黄斑中心区晕放射状或树枝样条纹状结构，囊泡大小不一，最后可形成较大的视网膜内层劈裂。随着患儿年龄增大，黄斑区囊泡亦增大，蜂窝样改变逐渐消失，局部组织变薄，可以形成板层黄斑裂孔，同时黄斑区可有色素紊乱或色素沉着，视力可减退至0.1。本组2例年龄较小，属于早期眼底改变。除了黄斑区的改变外，50%患者可合并有周边部视网膜劈裂。本组2例周边部未见视网膜劈裂，但有色素性改变。荧光素眼底血管造影显示正常或有荧光素渗漏，本组例1右眼视网膜呈现网格状强荧光。由于视网膜内层变薄，局部毛细血管破裂可导致玻璃体出血怕。大多数患者眼电生理检查b波有不同程度的下降，如本组例1。随患儿年龄增大视力可逐渐减退，目前尚无有效疗法，但成功的基因治疗也许会带来希望。

　　相干光断层扫描是目前检查本病的最佳方法，因其操作无创伤且安全，更易为儿童接受。由于是断层扫描，故囊泡的所在部位清晰可见，同时可测量视网膜病变区的厚度。囊泡可位于视网膜的神经纤维层、节细胞层、内核层、外从状层或光感受器细胞层等，囊泡可被斜形或垂直的条状组织结构分开。相干光断层扫描检查视网膜神经纤维层，显示单眼变薄者占62.5%，双眼变薄者占37.5%;其中41.7%患者为1个象限的视网膜神经纤维层变薄，超过2个象限神经纤维层变薄者占33.3%;以下方象限变薄者占50%;颞侧象限占33.3%、鼻侧象限占16.7%、上方象限占16.7%。有文献报道5例33～65岁的患者无黄斑中心区囊样改变，相干光断层扫描检查黄斑中心区视网膜厚度为126—190μm，平均156μm。明显变薄。也有的患者发生神经上皮层增厚或神经上皮层脱离。年龄较大的患者晚期可发生黄斑板层裂孔。

　　性连锁视网膜劈裂是由RSl基因突变所致。RSI基因有6个外显子和224个氨基酸编码组成，可分泌细胞外黏附蛋白(retinoschisin)。其存在于光感受器细胞和双极细胞中，对细胞的黏附、细胞与细胞间的粘连起作用。如retinoschisin功能改变，可导致RSl基因突变，造成细胞间的黏附功能损害，产生视网膜不同层次的劈裂。我国已发现本病患者有RSI基因突变旧J。西班牙的性连锁视网膜劈裂症患者最常见的是P.Glnl54Arg基因突变。有研究者通过组织学观察，证实retinoschisin来源于Mtiller细胞，细胞间的粘连功能受损，导致神经纤维层劈裂形成和MUller细胞足板分离。由于Mtiller细胞功能受损或退行性变，导致光感受器细胞继发性退行性变。本组2例患者未行基因检测。