【关键词】 部分调节性内斜视

　　部分调节性内斜视是指内斜视戴完全矫正眼镜观察3个月后，内斜程度虽有所改善，但注视远距离物体时，仍残留10Δ以上的内斜。多见于11岁以下的儿童，大多伴有远视性屈光不正，尤以中度远视为多、屈光参差、弱视等，而眼外肌解剖结构的异常、神经反射及遗传因素也越来越引起人们的关注[1]。申长礼等[2]报告在共同性内斜视患儿中，测量内直肌止端至角膜缘距离为5.34 mm,与正常统计值5.5 mm相比为小。故在手术治疗时应从角膜缘测量内直肌的后徙量，这样术后欠矫的几率就会减小。部分调节性内斜视的发病过程有两种说法：(1)先天性内斜视后来加上调节性内斜视[3]。(2)先发生调节性内斜视，后来退行成为此型，这是部分调节性内斜视最多见的情况。退行的原因有辐辏的紧张度增加或内直肌机械性挛缩，这种退行称为调节性内斜的劣化[4]。起病早，佩戴矫正眼镜较晚，中度远视者易发生劣化，尤其是伴有弱视及无双眼视功能者[5]。

　　1 手术治疗

　　1%阿托品充分散瞳，检影验光后，佩戴足矫眼镜，有弱视者行弱视治疗，门诊观察眼位半年，剩余斜视度数手术矫正。术前应检查：(1)视力;(2)屈光状态，充分散瞳后检影验光;(3)双眼视觉状态及AC/A值，进行同视机检查;(4)斜视角测定：佩戴足矫眼镜6个月后，用角膜荧光法和三棱镜中和法检查两眼分别注视、裸眼、戴镜、视远、视近斜视角变化，戴镜后斜视角能改善10Δ以上，但残余斜视角仍大于10Δ，为部分调节性内斜视;(5)眼球运动情况;(6)牵拉实验[6]。手术时机：佩戴足矫眼镜3个月以上，眼位稳定，有弱视者，弱视眼视力恢复到≥0.8时可行手术治疗。手术适应证及方法：(1)戴镜治疗3～6月以上仍残留斜视角度者。(2)非调节部分斜视角≥15Δ。(3)高AC/A比率者，斜视角在15～20Δ行单侧内直肌后徙术;斜视角在25～40Δ行双侧内直肌后徙术。(4)低AC/A比率和基本型者，斜视角在15～20Δ行单侧内直肌后徒术;斜视角在25～40Δ行非主导眼内直肌后徙联合外直肌缩短术。(5)斜视角>40Δ者，行双眼内直肌后徙联合非主导眼外直肌缩短术[7]。对于斜视角度的测定方法有不同的观点，申长礼[8]、杨丽[9]、李菊生等[10]分别观察了“标准手术”和“加大手术”各自的效果。“标准手术”即以戴足矫眼镜看近斜视角为准，术中从肌止端后缘开始测量内直肌后徙量;“加入手术”指AC/A≥3.3，以戴镜和不戴镜看近两种斜视角的平均值来设计手术量，AC/A<3.3，以戴镜看近斜视角设计手术量，术中全部从角膜缘鼻侧中点开始测量内直肌后徙量[11]。结果证明，“加大手术”能明显提高正位率[12]，原因是“加大手术”加大了手术量，同时也避免了解剖因素异常如内直肌附着点异常所引起的矫正不足;同时也观察到“加大手术”能同时降低AC/A比值，而增加了融合功能的恢复，加大了控制眼位的代偿能力[10]。

　　2 对视功能的影响

　　许多研究表明，人类的双眼视觉在婴幼儿时期就开始发育，此时期内任何异常的视觉经历特别是由于视轴不平行引起的异常视网膜对应，均可以使未发育完善的双眼视觉停顿[10]。而现在普遍认为双眼视觉立体视功能发育的敏感期，从生后数月开始一直延续到6～9岁，但最重要的时期是1～3岁，立体视觉是双眼视功能的最高形式，是人类对于三维空间的感知能力[13]。部分调节性内斜视对双眼视觉的影响可以从以下几方面来探讨。

　　21 发病年龄 发病年龄越小，立体视恢复率越差。王志安等[14]研究，1岁以前患病，双眼视觉很难恢复，3岁前和3岁后患病儿童双眼视觉比较差异非常显著。说明人类双眼视觉形成最重要的时期是1～3岁[15]，3岁以前发病的儿童双眼视细胞未得到充分的发育，虽经治疗，双眼视恢复率较低;3岁以上发病的儿童双眼视细胞发育已比较健全，眼位偏斜造成的损害是双眼视觉的逐渐消失，治疗是再恢复过程，所以治愈率较高[16]。

　　22 屈光状态 两眼视力的降低与不平衡即屈光参差是影响立体视觉的一个重要因素。颜建华等[17]发现部分调节性内斜视患者中,有屈光参差者,可以恢复立体视功能者,明显少于无屈光参差者。所以早期发现及时纠正屈光异常，对斜视患者恢复视功能有重要意义。

　　23 戴镜及手术年龄 戴镜及手术年龄越晚，斜视儿童获得立体视的机会就越小[18]。曾思明等[7]曾比较正常儿童与斜视儿童双眼视觉功能差异明显，而戴矫正眼镜前后及戴镜后残余斜角的大小对立体视觉的影响不显著，说明眼位偏斜是影响立体视觉的关键因素，而偏斜的严重程度则影响不大。弱视治疗后，随视力恢复，立体视与戴镜前相比也有显著改善，所以早戴镜，早治疗弱视，及早纠正眼位偏斜对于恢复双眼立体视觉有重要的意义。

　　24 治疗前双眼视功能 治疗前双眼视功能与部分调节性内斜视儿童立体视恢复关系密切。在双眼视功能未完全丢失，双眼视细胞受损害较轻的情况下，及早治疗和矫正是可能恢复或代偿的[19]，对于这一类患儿更应尽早手术，避免拖延以致眼位长期得不到矫正，使原有的融合功能丧失。在弱视治疗的过程中应注意避免采取阻碍双眼融合和双眼视觉的建立的措施[14]。综上所述，部分调节性内斜视是影响儿童双眼视觉的一种多见病，早期发现、积极治疗、正确的检查、早戴镜及手术治疗是治愈的关键。一旦错失良机，成为立体盲，这种视力致残在成年后不能从事高精密度的科技工作，且治愈无望，抱憾终生。

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