在高眼压状态下双眼同时实施抗青光眼小梁切除联合白内障摘除并人工晶体植入“三联”手术，目前国内尚未见报道。现将我院实施1例报告如下。
1 病历摘要
患者，女，60岁，农民，因“双眼疼痛，视力下降，剧烈头痛伴呕吐3天”于2005年2月18日来我院就诊。患者1个月前感双眼胀痛，虹视，视力下降伴头痛，在外院诊断为“青光眼”，经药物治疗，上述症状有所改善。近3天，双眼视力显著下降，剧烈头痛呕吐，门诊拟双眼急性闭角型青光眼合并白内障，收入院治疗。
体格检查：T 36℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 130/70mmHg，三大常规、心电图、X线胸片、血糖、肝功能、肾功能、出凝血时间检查均在正常范围内。
专科检查：视力：右眼手动/眼前，左眼数指/眼前;眼压：右71.43mmHg;左50.62mmHg，混合充血(+++)，角膜呈雾状水肿混浊，前房极浅，房角已粘连关闭，瞳孔散大6mm，呈不规则椭圆形，广泛后粘连，双晶状体皮质混浊，晶状体前囊下可见青光眼斑，眼底窥不清，A超眼轴长度为20.55mm。
入院处理：入院后给予20%甘露醇500ml静脉快速滴注，2%匹罗卡品点眼15min 1次，1h后改每日4次，同时口服乙酰唑胺片剂0.25g，小苏打0.5g，每日2次。经上述药物治疗3天后，症状有所减轻，双眼压维持在40mmHg左右，停用甘露醇后1天眼压继续升高，测双眼压达70mmHg，头痛剧烈，呕吐，眼痛，双视力仅存光感。经科内会诊为挽救视功能，决定在高眼压状态下行双眼抗青光眼小梁切除联合白内障摘除并人工晶体植入“三联”手术。
术前准备：术前30min静脉滴注甘露醇250ml，口服甘油盐水60ml，尽可能降低眼压。双眼滴50%高渗糖减轻角膜水肿以便手术操作。
手术方法：2%利多卡因3ml球后注射，按压眼球5～10min，尽可能软化眼球，2点方位作前房穿刺缓缓放出部分房水，以上穹隆部为基底制作结膜瓣。电凝止血后，在12点方位制作4mm×5mm板层巩膜瓣，用3.0mm穿刺进入前房，注入黏弹剂连续环行撕囊，撕囊口5mm大小，行白内障超声乳化。以分而治之法乳化核块，超声能量为15%，时间55s，I/A系统抽吸皮质，注入黏弹剂，扩大切口5.5mm囊袋内植入5mm×5mm硬质人工晶体，前房注入卡米可林缩瞳。在隧道的角膜缘处，切除约1.0mm×2.5mm小梁组织，作虹膜根部切除，巩膜瓣两角各缝1针，再缝合结膜瓣，以灌注液恢复前房并观察到滤过泡隆起，术毕球下注射曲安奈德20mg，涂典必殊眼膏。第2只眼术野重新以络合碘消毒，术者重新洗手，重新换无菌手术包，左眼术式同右眼，双眼盖无菌敷料加眼罩遮盖。
术后检查：术后头痛、呕吐等全身症状消失，第1天视力，右0.06，左0.04。眼压：右眼12mmHg，左眼14mmHg。裂隙灯下检查：双眼结膜反应性充血，滤过泡隆起弥散，角膜轻度水肿，内皮皱褶，前房加深，J道征(+)，瞳孔欠圆，大小约4mm，人工晶体位置正常。
术后处理：以生理盐水250ml加入青霉素钠480万u、地塞米松10mg静脉滴注，连用3天，0.5%托吡卡胺适当活动瞳孔，局部滴典必殊眼水每日4次，睡前涂典必殊眼膏1次。
术后第7天出院，出院时视力：右眼0.2，左眼0.15。眼压：右眼11mmHg，左眼14mmHg，双眼球结膜充血(+)，滤过泡明显隆起弥散，角膜透明，前房清晰，瞳孔约3.5mm，对光反射正常，人工晶体位置正常。眼底：双视盘C/D=0.8。术后3个月视力：右眼0.3，左眼0.15;眼压：右眼11mmHg，左眼12mmHg，滤过泡明显隆起弥散。
2 讨论
本病例决定双眼做“三联”手术的理由有以下几点：(1)本病例双眼同时发生急性闭角型青光眼，住院期间经多途径给药、联合用药等降眼压治疗，眼压不能控制到正常范围，视功能严重损害且头痛、呕吐等全身症状明显。(2)双眼伴有白内障、晶状体膨胀、前房极浅、房角粘连关闭。(3)双眼短眼轴(20.55mm)，单纯行抗青光眼小梁切除术，可能发生恶性青光眼这一严重并发症。(4)双眼同时行“三联”术降眼压，有利于保护视功能免遭继续损害，同时可迅速缓解全身症状，防止因疼痛、呕吐不能进食引起全身衰竭等全身并发症的发生，防止因药物引起的毒副作用如肾功能衰竭。
在高眼压状态下，实施“三联”手术风险较大，并发症较多，特别是可能发生脉络膜上腔暴发出血这一严重并发症，为预防术中可能发生的并发症，笔者认为在术前1天给予止血敏0.5g肌注2次/d，增强凝血功能，球结膜下注射地塞米松2.5mg，减轻炎性反应。术前1h肌注立止血0.5g，口服甘油盐水60ml，20%甘露醇250ml快速静脉滴注。手术时行球后麻醉压迫眼球10min，行前房穿刺缓缓放出部分房水使眼球软化，术中应用高渗糖滴眼，减轻角膜水肿，便于手术，使术中并发症降到最低限度或不出现并发症，确保手术安全性。
青光眼合并白内障是抗青光眼与白内障分次手术还是联合手术，一直是众多学者讨论的问题。Simmons等[1]和Skorpik等[2]报道用“三联”手术治疗青光眼合并白内障仅一次手术可恢复有用视力，“三联”手术已成为当前青光眼合并白内障的主要手术方法[3，4]。“三联”手术有很多优点[4]，“三联”手术一次手术即可恢复有用视力，避免和减少了分期手术给患者造成的痛苦，避免了多次手术造成的多次眼部损伤，减少了术后并发症的发生等。
严格无菌操作，准备2套无菌手术包，完成第一眼手术后，主刀医师和助手均重新洗手，换无菌手术衣，手术眼术野重新消毒，铺无菌巾，完成第二眼手术，这样避免了双眼交叉感染。
预防和处理术后并发症：高眼压状态下的手术眼炎性反应较重，容易发生术后并发症，如角膜水肿、前房纤维束渗出反应，术毕球结膜下注射曲安奈德20mg。全身应用抗生素及糖皮质激素，活跃瞳孔，用0.5%托吡卡胺点双眼每日3次，防止瞳孔粘连，通过上述预防性处理，没有出现术后并发症，获得了满意效果，证明在高眼压状态下行双眼“三联”手术，只要各个环节处理得当，仍然是安全有效的。
(致谢：本文承蒙卜继普教授指导，特此致谢!)
【参考文献】
1 Simmons ST，Litoff D，Nichols DA，et al.Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraoculr lens implantation combined with tra-beculectomy in patients with glaucoma.Am J Ophthalmol，1987，104(5)：465-470.
2 Skorpik C，Gnad HD，Paroussis P，et al.Trabeculectomy and intraocular lensinplantation：a combined procedure.Cataract Refract Surg，1987，13(1)：39-42.
3 胡超雄，余柏儒.白内障超声乳化及人工晶体植入联合小梁切除手术临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(3)：285-286.
4 李汉钊，段直光，何亚妮，等.白内障青光眼三联手术临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2003，25(6)：406.
作者单位： 415400 湖南津市，津市市中医院 |
