【摘要】 目的 探讨原发性急性闭角型青光眼在极高眼压状态下行小梁切除术的手术要点、疗效及安全性。 方法 对18例(19眼)急性闭角型青光眼充分降压后眼压仍很难降至正常患者，在眼压>40 mm Hg下行复合式小梁切除术，术后随访6～15月。结果 19眼手术顺利，无1例出现暴发性脉络膜上腔出血、恶性青光眼等严重并发症。 术后6～15月，15眼眼压控制在10～21 mm Hg，2眼需加药物控制。成功率为78.9%。结论 原发性闭角型青光眼在持续性极高眼压下，如药物不能控制，应果断采取手术治疗，复合性小梁切除术是安全有效的。
【关键词】 青光眼，闭角型; 高眼压; 小梁切除术
Clinical observation of compound trabeculectomy for primary angleclosure glaucoma with durative intraocular hypertension WANG Min ,GAN Ling ping.(Department of Ophthalmology,The Third People’s Hospital of Bengbu ,Anhui 233000，China)
【Abstract】 Objective To research the efficacy and safety of compound trabeculectomy for primary angleclosure glaucoma with durative intraocular hypertension.Methods Compound trabeculectomy was performed on 18 patients(19 eyes) with uncontrolled and durative intraocular hypertension(IOP>40mm Hg). All patients were fellowed up for 6～15 months.Results No complications of epichoroidal hemorrhage or malignant glaucoma happened in all cases after operation. The postoperative IOP was 10～21mm Hg in 15 eyes and 2 eyes needed additional medical treatment after 6～15 months. The successful rate was 78.9%.Conclusion Once IOP cannot be controlled ,surgical treatment should be undertaken at once . It is necessary and safe and effective to perform the compound trabeculectomy on primary angleclosure glaucoma with durative intraocular hypertension.
【Key words】 Glaucoma，angleclosure; Ocular hypertension; Trabeculectomy
原发性急性闭角型青光眼的治疗原则首选手术。在进行手术治疗前，为减少术中术后并发症发生，原则上需将患者的眼压控制在正常水平。但在临床上经常遇到一些患者尽管足量使用局部或全身多种降眼压药物，眼压仍极高，这种情况下如不手术，将导致严重的视神经损害，造成不可逆的视功能下降，甚至完全失明[1];如手术，并发症多、风险大;所以极高眼压下是否行抗青光眼手术在眼科界仍有一定争议。现对我科2005年3月～2008年3月在极高眼压下行复合式小梁切除术的18例患者(19眼)临床治疗资料进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例(19眼)为2005年3月～2008年3月在我科住院的患者，其中男11例(11眼)，女7例(8眼);年龄43～76岁，平均年龄为63.5岁。右眼8眼,左眼11眼。术前视力：无光感2眼，光感4眼，手动/眼前3眼，指数/眼前5眼，0.02～0.1者4眼，0.2者1眼。18例患者均为急性发作，术前高眼压病程为7～15 d，均用两种以上的降眼压药物治疗3～7 d以上，19眼眼压仍高于40 mm Hg(平均眼压67.3 mm Hg)，其中角膜上皮水肿15例，所有病例瞳孔均呈中度以上散大固定。
1.2 手术方法 (1)术前30 min快速静脉滴注20%甘露醇250 ml，苯巴比妥钠0.1 g肌注。(2)球后麻醉后间歇压迫眼球5 min，使眼压尽可能降低。(3)显微镜下作以上穹窿为基底的结膜瓣，上直肌缝线固定眼球，巩膜面止血，先从10点透明角膜缘行前房穿刺分次放出房水将眼压缓慢降低。再以12点角膜缘为基底作4 mm×4 mm大小1/2巩膜厚度的巩膜瓣，其中11眼巩膜瓣下置丝裂霉素(0.2 mg/ml)棉片3～5 min,用100 ml生理盐水反复冲洗角膜及结膜囊。在巩膜瓣下距角巩膜缘约3～4 mm睫状体扁平部穿刺缓慢抽吸0.5～0.8 ml玻璃体腔内积液。切除小梁组织1 mm×1.5 mm及相应的周边虹膜，其中4例因瞳孔散大到边行虹膜节段性切除。用100尼龙线间断缝合巩膜瓣2针及结膜瓣3针。(4)球结膜下注射庆大霉素2万+地塞米松2.5 mg，加压包扎。
1.3 术后处理 术后连续2 d球周注射庆大霉素2万+地塞米松2.5 mg，2 d后改局部点复方新霉素地塞米松眼水，全身使用抗生素、皮质类固醇激素及非甾体类消炎药。每天用复方托吡卡胺眼水活动瞳孔，必要时用1%阿托品眼水，术后7～10 d拆线。根据眼压、前房深度、滤过泡形态等情况给予眼球按摩。术后随访6～15月。
2 结果
2.1 视力情况 术后1月视力提高者14眼，视力不变者5眼，无1例视力下降者。术前术后视力情况，见表1。
2.2 眼压情况 术后随访6～15月，不用任何降压药物眼压可以控制在10～21 mm Hg者共15例(占78.9%)，加用局部降眼压药物(毛果云香碱和美开朗)眼压控制在10～21 mmHg者共2例(占11%)，另有2例(11%)术后4～8月眼压>表1 患者术前术后视力情况40 mm Hg, 局部药物治疗眼压不能控制，其中1例行二次小梁切除术，眼压得到控制，1例放弃治疗。
2.3 并发症 (1)前房出血：术中3例前房少量出血，经过1～3 d的止血等药物治疗3例前房出血均完全吸收。(2)反应性虹膜睫状体炎：19眼术后均出现轻重程度不同的前房反应，其中5例瞳孔区出现渗出性膜状物，经过球结膜下注射庆大霉素2万+地塞米松2.5 mg+阿托品0.25 mg、局部应用复方新霉素地塞米松滴眼液、球结膜下注射5Fu等，5～15 d瞳孔区渗出膜完全吸收。(3)角膜后弹力层水肿：共3例，局部及全身用药2～5 d后皱褶消退，角膜恢复透明。(4)浅前房：19眼术后24 h内前房均形成，其中2例出现II°浅前房，给予散瞳、降眼压、加压包扎等对症治疗后3～10 d前房恢复正常。(5)脉络膜脱离：共1例，给予糖皮质激素、甘露醇等对症治疗7 d后恢复。术中所有病例未出现暴发性脉络膜上腔出血、玻璃体脱出、眼内出血、恶性青光眼等严重并发症。
2.4 滤泡情况 按Honfeld分型:I型为微小囊状型，II型为弥散扁平型，III型为疤痕型，IV型为包囊型，其中I、II型为功能性滤泡，III、IV 型为非功能性滤泡。本组19眼随访6～15月，滤泡类型I型9眼，II型6眼，III型2眼，IV型2眼。
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