【关键词】 儿童 白内障 超声乳化术 护理

　　儿童白内障包括先天性白内障和外伤性白内障，是儿童致盲及弱视的主要原因之一，其中以外伤性白内障多见。手术摘除白内障，植入人工晶体是治疗此病的主要方法。由于儿童白内障术后反应较成人重，住院治疗时间短，恢复时间长，家庭护理时间长，而儿童自我护理能力差，因此对家长进行相关知识的宣教在儿童白内障护理中显得尤为重要。家长的知、信、行直接影响到儿童的手术配合及后期的护理质量[1]。故护理人员应加强对家长住院治疗的各个环节的相关护理知识教育，术前术后护理更为重要。

　　1 临床资料

　　1.1 对象

　　2003年1月至2008年6月共治疗儿童白内障55例(56眼)。其中男45例(45眼)，女10例(11眼)，年龄2～12岁，平均8.4岁。其中1例为先天性白内障(2眼)，余为外伤性白内障。

　　1.2 治疗方法

　　均在全麻下采用角膜透明切口，超生乳化吸除白内障，植入人工晶体。超声乳化术是囊外摘除术的一种术式。即使用超声乳化仪，通过3 mm大小的角膜切口伸入超声乳化头，将晶状体核粉碎后连同皮质吸出的手术方法。(1)切口：常用切口有标准巩膜隧道切口，透明角膜切口。采用巩膜切口时，做一个结膜瓣后，在距角膜缘3 mm先垂直切开1/2巩膜厚度，同前做一个巩膜隧道切口，达到透明角膜，超声乳化切口需3 mm。另在2点位角膜缘后用尖刀作一个前房穿刺口，宽约1 mm，作为进入第二器械之用。(2)前囊切开：可采用开罐法或连续环形撕囊。截囊后不要转核或作水分离。(3)晶状体核乳化：用3 mm宽的刀扩大切口为3 mm，超声头进入前房时仅保持灌注，针的斜面向下或侧向，与虹膜平行方向前进，避免接触角膜内皮和虹膜。超过虹膜后，转动超声头使针孔向上。晶状体核的乳化分步进行。最后将晶状体核逐渐乳化吸出。(4)吸出晶状体皮质：吸头进入前房，边灌注边抽吸皮质。一般先从6点位开始，依次吸出各方位皮质。在整个操作过程中，吸孔不能对着后囊。由于切口小，前房深度保持良好，皮质吸出方便迅速。(5)植入人工晶体，闭合切口。

　　1.3 结果

　　术后角膜水肿8眼，虹膜反应5眼，经球结膜下注射地塞米松后消退。术后视力>0.5者12眼，0.3～0.5者42眼，<0.3者2眼(为先天性白内障)。

　　2 护理体会

　　2.1 降低患儿家长的焦虑情绪

　　儿童自我护理能力差，患病后依赖家人的照顾，家长的心理状态直接影响儿童[2]。调查显示：患儿手术前后家长的焦虑值均高于常模，经过健康教育，术后的焦虑程度明显低于术前[3]。家长的焦虑源于对白内障知识的缺乏、对手术的恐惧、疾病对患儿健康的危害及对治疗效果的担忧。尤其是孩子手术对家长是一种强烈的应激源，使家长在术前即产生严重的焦虑，进而影响患儿，致手术的耐受性下降。患儿术后住院时间短，约3～5 d，出院后的家庭护理尤其是合并弱视的儿童需要甚至长达几年的弱视训练治疗[4]。因此，家长能否具备积极的心态及相关的护理知识，是保证治疗最终效果的关键。所以，需对家长进行相关知识的健康教育降低其焦虑，使其更好地配合患儿的治疗和护理，促使患儿早日康复。

　　2.2 术前护理

　　2.2.1 心理护理

　　由于患儿年龄小，入院普遍存在恐惧、紧张、害怕疼痛等心理状态，难以配合检查和治疗。故应根据儿童的心理特点，态度和蔼可亲，谈话温柔耐心，多和患儿接触，可适当进行一些小游戏，消除患儿的恐惧感，拉近护理人员和患儿的心理距离。有意识地进行表扬，切不可斥责，取得患儿的信任。与家长进行详细的沟通，告知术前术后的护理要点，消除其顾虑和疑问，使其更好地配合我们的工作。成人或能配合手术的年龄较大儿童可在表麻下进行手术，但年龄较小的儿童因不能配合手术，故需全麻，以避免术中误伤。并告知家长目前尚无证据证明全麻药物能影响儿童智力发育，以消除家长对全麻的顾虑。所有患儿家长对术后视力的期望值均较高，因此必须耐心客观地给予解释。儿童时期是视力发育的关键时期，此时患白内障可影响视力发育，造成弱视。年龄越小，患白内障时间越长，弱视越重，术后视力越差，因此术前无法准确估计术后视力。儿童白内障与成人白内障不同，应尽早手术治疗，以免形成难治性弱视，造成永久性视力及视功能障碍。对于那些担心患儿年龄小不能耐受手术，想等到患儿长大后再行手术的家长尤应详细说明手术的必要性。若全身情况许可，应尽早手术，以免贻误最佳治疗时机，造成难以挽回的后果。

　　2.1.2 术前检查与准备

　　术前检查的准确性直接关系到手术效果。而儿童合作性差，因此检查时应采取灵活的方式，吸引儿童的注意力，以保证检查的准确性。术前3 d患者用抗生素眼水滴眼。术前1 d做好内眼手术常规准备。做术前准备时动作应轻柔。同时用温柔的语气与患儿沟通，消除恐惧。手术在全麻下进行，术前必须严格禁食水6 h，以防麻醉过程中胃内容物返流入气管引起窒息。并向家长说明禁食水的重要性，引起家长重视，严防患儿偷食。术前充分散瞳。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 全麻术后给予面罩吸氧，保持呼吸通畅，清醒后4～6 h进食水。术眼用硬质塑料眼罩遮盖保护，防止患儿抓挠术眼。术眼包扎不宜过久，应尽早打通视线通路，以防形觉剥夺性弱视发生。嘱咐患儿及家长勿用手揉眼，防止术眼受外力挤压而出血、伤口裂开、虹膜脱出、人工晶体移位。同时避免剧烈活动，如跑、跳、剧烈咳嗽等。儿童依从性差，贪玩好动，好奇心强，自我保护能力差，对伤害行为识别和躲避能力差，因此，术后的健康宣教尤其是安全教育显得尤为重要，术眼遭受的任何外力都可能使手术失败。因此，术后患儿尽量卧床休息，避免剧烈跑跳、揉眼及猛烈咳嗽。此外要保持大便通畅，必要时用缓泻剂。

　　2.2.2 按医嘱给予抗生素滴眼，观察有无头痛、眼胀、恶心呕吐，有上述症状立即报告医生，防止术后高眼压及感染的发生。避免强光刺激，室内光线要柔和，术后早期勿看电视，防止损伤视网膜。

　　2.2.3 术后常见并发症的护理。(1)角膜水肿：主要原因为术中的机械刺激、超声辐射以及灌注液引起的角膜内皮损伤。单纯角膜水肿，一般可自行恢复，无需特殊治疗。角膜水肿影响视力时应对病人说明病情及预后，解除思想顾虑。本组发生8眼，未予特殊处理，自行消退。(2)虹膜炎症反应：因手术刺激引起，表现为房水混浊，晶体表面沉着物及薄膜形成，甚至前房积脓。轻者无自觉症状，重者表现为疼痛、畏光、流泪等刺激症状。治疗以糖皮质激素为主。本组发生5眼，经糖皮质激素眼水点眼后消退。(3)后发性白内障：是儿童白内障术后晚期主要并发症。主要表现为后囊膜增厚混浊，视力逐渐下降。后发性白内障的发生主要与手术性创伤及晶体上皮细胞残留过多及处理不当有关。术后护理人员要与患儿家长详细沟通，告知后发性白内障发生的必然性及危害性，出院后应定期复查，发生后发性白内障要及时治疗，以免造成弱视。(4)高眼压症：主要由于残留的晶体皮质及粘弹剂堵塞前房角及小梁网水肿所致。表现为术眼胀痛，同侧头痛，恶心、呕吐。长期高眼压可造成视力不可逆性丧失。此时应及时对症处理，全身及局部应用降眼压药物。此时患儿家属心理负担重，可产生失望、焦虑的心情。此时，应及时与患儿家属沟通，耐心做心理疏导，指出大多数高眼压症经对症处理后均可消退，增强家长信心，配合治疗。

　　2.2.4 术后尽早进行弱视训练，尤其年龄偏大的儿童。告知家长弱视对儿童健康的危害及其治疗训练的长期性，需每天坚持训练。家庭康复指导是目前能够使患儿坚持弱视训练的有效方法，能够提高患儿的视力和生活质量。良好的护患关系是家庭康复指导成功的关键，家庭康复指导是确保院外训练效果的重要手段[5]。住院期间护理人员应努力增加弱视训练的趣味性，提高患儿的依从性，为其出院后的长期训练打下良好的基础。弱视训练指导内容包括：(1)戴镜指导：选择重量轻的树脂眼镜，以免镜片打碎划伤眼睛。(2)遮盖指导:健眼应严密遮盖，防止偷看，注意遮盖时间，防止遮盖眼发生弱视。(3)精细目力作业训练：目的是让患儿专注用眼，刺激视觉发育。方法有多种，应根据患儿兴趣选择。可以适当地选择弱视治疗仪辅助治疗。

　　3 讨论

　　超声乳化术的切口有较高的稳定性，术后包盖时间短，不需要卧床，不限制病人的自由活动。并发症少，因而减少了术后护理量，此点在儿童白内障术后护理中显得尤为重要。术前通过对白内障患儿及家长的沟通，使其了解白内障的危害及手术治疗的必要性，争强信心，消除恐惧，配合治疗，提高治疗的依从性，术后的恰当护理及弱视治疗是保证手术效果的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 孙颖.先天性白内障患儿家长知、信、行的调查与分析[J].现代护理,2007，13(34)：3351-3352.

　　[2] 史惠敏,李海,黄毅.超声乳化吸出先天性白内障[J].国际眼科杂志,2006,6(1)：191-193.

　　[3] 李心天.医学心理学[M].北京：北京医科大学北京协和医科大学联合出版社，1998：742-743.

　　[4] 卫建萍,肖顺贞,侯淑肖.健康教育对先天性白内障患儿家长焦虑情绪影响的研究[J].现代护理,2007，13(10):890-892.

　　[5] 杨晨霞,尹新.先天性白内障患儿术后弱视训练的家庭康复指导[J].护理学报，2007,14(11):80-82.