【关键词】 青光眼　超声乳化

　　青光眼滤过术后发生白内障在临床上比较常见，严重影响视力。由于术前存在浅前房、虹膜后粘连、瞳孔缩小或散大、虹膜无张力、上方巩膜滤过泡、角膜内皮及晶状体悬韧带损伤等改变[1]，使得此类白内障手术较常规白内障手术难度为大。随着超声乳化手术的推广和完善，更多术者选用超声乳化治疗抗青光眼术后的白内障。2007年1月～2009年1月对青光眼术后白内障采用晶状体超声乳化吸出及折叠人工晶状体植入术，取得了较好的治疗效果。现总结如下。

　　资料与方法

　　一般资料：抗青光眼术后白内障30例34眼，男16例，女14例;年龄62～80岁，平均70岁。青光眼小梁切除术后25例，虹膜周切术后5例，伴虹膜粘连者21例。术前瞳孔>5mm者9例，术前瞳孔<3mm者14例。晶体核硬度按LocsⅡ分级：Ⅲ级18眼，Ⅳ级以上12眼。术前眼压8～20mmHg，平均13mmHg。术前角膜内皮计数均>2000个/m2。

　　手术方法：术前用复方托品酰胺滴眼液散瞳。用0.4%盐酸奥布卡因(倍诺喜)表面麻醉，做颞上方透明角膜隧道切口，注入黏弹剂保护角膜内皮并形成前房的手术空间于前房，对有虹膜粘连者做分离、牵拉，使瞳孔直径尽量大于5mm，行连续环形撕囊，因分离粘连而致前囊受损的行开罐式截囊，水分离，超声乳化晶状体核。超声时间9～42秒，平均28±6.5秒。残留皮质由自动灌注系统吸出。前房内注入粘弹剂。囊袋内植入折叠式人工晶状体。抽吸前房内及囊袋内黏弹剂。自侧切口注水加深前房。球结膜下注射庆大霉素2万U和地塞米松2mg。

　　结 果

　　术后视力：术后随访3～20个月，平均12个月。术后第1天视力>0.4者20眼(66.7%)，视力<0.1者7眼(23.3%);术后第1周矫正视力>0.4者23眼(76.7%)，矫正视力<0.1者5眼(16.7%);术后第1个月矫正视力>0.4者28眼(93.3%)，矫正视力<0.1者3眼(10.8%)。

　　术后眼压：术后眼压均维持在正常范围内，随访中亦未发现眼压升高者，滤过泡保存均完整，未出现瘢痕增生或粘连。

　　术后并发症：术后均有不同程度的角膜水肿，经药物治疗，1周内恢复正常。术中前房少量积血2例，术后3天吸收。15例有不同程度的虹膜炎症反应，经药物治疗1周内前房炎症消退。术中无眼后囊膜破裂。12眼(40.0%)术后有不同程度眼干燥症状，以爱丽滴眼液滴眼后缓解。

　　讨 论

　　青光眼患者常因滤过性手术中器械操作、眼压变化、眼内环境改变及各种手术并发症等因素而加速晶状体混浊，术后白内障发病率约为38%[2]。青光眼术后白内障在超声乳化手术开展初期被列为相对禁忌证，主要因为以下5个方面[3]：①青光眼术后白内障大多前房浅、晶状体膨胀，操作空间小;②虹膜失去弹性，部分患眼后粘连，瞳孔不易散大;③角膜内皮因眼压高而使内皮细胞数量减少，晶状体超声乳化手术亦损伤角膜内皮，易出现角膜内皮失代偿并发症;④当时超声乳化技术尚未完善，特别是劈核技术尚未普及;⑤超声乳化对滤过泡的影响尚未确定。随着超声乳化技术的提高，目前青光眼术后白内障已成为超声乳化手术的适应证之一。

　　选择病例：术前尽量了解患者视网膜及视神经的功能状态。对患者已经或可能存在的视神经损伤、萎缩，以及眼底可能疾患，术前要给予充分告知。术前应将眼压控制在正常范围，有葡萄膜炎症者应将炎症控制在6个月以上。

　　麻醉选择：表面麻醉是较为理想的方式，麻药中不加肾上腺素，既可减少麻醉并发症[4]，又可避免球后麻醉对这类病例已存在缺血、萎缩的视神经的威胁。

　　手术方法：青光眼术后的白内障手术，既要保证手术顺利完成并获得良好视力，又要保持原切口的滤泡功能和眼压的稳定。①切口应避开原手术部位，尽量保持原滤过泡的功能。颞侧透明角膜切口既可保持房角结构的完整，同时简化了手术操作[2]。②术中采用黏弹剂软壳技术，用低弹性、高粘附性的黏弹剂先慢慢注放粘连的虹膜周围，形成角膜内皮保护膜，往往较易将其分离，且损伤较轻。③术中应分离粘连的虹膜以扩大瞳孔，必要时使用机械扩张瞳孔缘的方法。若术前瞳孔>5mm则术中行瞳孔成形，增加人工晶体的稳定性和减少术后弦光。④术中应抽吸彻底，避免残留的皮质堵塞滤过口而影响滤过功能，防止因残留粘弹剂致术后一过性高眼压[5]。⑤对于浅前房，采用拦截和劈裂、原位超声乳化法，超声乳化操作应坚持低能量、短时间、原位操作的原则。少于30%的超声能量，短于5分钟超声时间，被认为对角膜内皮是安全的;⑥所有操作过程中一定要保持前房深度的稳定，避免前房的忽浅忽深对角膜及虹膜的损伤。

　　术后并发症处理：①角膜水肿：角膜水肿可能由高眼压及多次眼前段手术影响角膜内皮细胞功能所致，也可能与术中浅前房有关。选择高品质的黏弹剂，避免使用易损伤角膜内皮的前房超声乳化法，宜选择远离角膜的原位晶体超声乳化法，采用劈核技术，减少超声时间，并尽量使用低能量、高负压。②虹膜后粘连：瞳孔变形和瞳孔强直是青光眼术后常见并发症，且青光眼滤过术后白内障摘出的术后反应要比常规白内障手术重，可能与分离虹膜后粘连时引起色素脱失和葡萄膜反应有关[6]，所有患眼给予皮质类固醇及活动瞳孔治疗后均治愈。③晶状体后囊浑浊：较为常见，较重而影响视力者可进行YAG激光治疗。④对于干眼症患者，可在控制干眼病情后择期手术，术后常规辅以人工泪液，可增强眼表面组织的黏度，减轻泪膜的损伤和缓解眼部不适等干眼症状，使术后泪膜尽早恢复。

　　总之，青光眼术后白内障手术难度较大，并发症的发生率亦较高。故在超声乳化技术运用成熟的前提下，要求术者慎选病例，并且具备丰富的临床工作经验和熟练的手术操作技巧，细心操作，注意术后并发症的处理，以便进行综合判断，达到较好的疗效。

　　【参考文献】

　　1 姚克.复杂病例白内障手术学.北京:北京科学技术出版社,2004:89-93.

　　2 印健.青光眼术后白内障超声乳化术38例探讨.苏州医学,2005,28(1):34-35.

　　3 朱翠芝.抗青光眼术后白内障超声乳化术的临床观察.中国实用医刊,2009,36(13):64.

　　4 王涛,王喜云,吴红雅.青光眼术后白内障超声乳化术的临床分析.中国中医眼科杂志,2008,18(4):226.

　　5 李绍珍.眼科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:373-435.

　　6 牛雪红,荆永杰.青光眼术后白内障超声乳化术的临床观察.中国实用眼科杂志,2006,24(1):59-60.