24岁的小云因输液时未做皮试，导致严重的药物过敏。医院给其家属下发了病重通知书，并称其有失明的可能。医疗差错已经成为危及患者安全的重要问题。赵恩泽摄

　　医疗差错一直是备受国内外医疗界乃至全社会关注的一个重要话题。在11月1日~2日于北京大学医学部举行的第五届中美医师职业精神研讨会上，中外专家表示，问题不在于出现医疗差错，而在于我们如何对待医疗差错，营造良好的医疗安全文化至关重要。

　　如何对待医疗差错：医师职业精神的“试金石”

　　《新世纪的医师职业精神——医师宣言》指出，患者利益至上，医师具有对患者诚实的责任。在发生医疗伤害时，应该立即将情况如实告知患者，以赢得患者和社会的信任。然而，在现实的医疗关系中，医师由于主、客观的各种原因，往往对医疗差错讳莫如深。在第五届中美医师职业精神研讨会上，由大连医科大学杜治政教授牵头的“患者视角医师职业精神问卷调查研究”课题组发现，医生如何认识医疗差错、在发生差错时怎样处理、发生差错后是否及时报告等，不仅直接影响着患者的诊疗质量，也在某一层面上成为医师职业精神的“试金石”。

　　该课题组通过对全国10个城市4000名住院患者的调查，发现94.6%的患者认为医生应当坦诚告知医疗差错。这一调查结果与以往国内外的相关调查极为一致。在英国的一项健康计划中，Mazor等对990名患者进行了调查，结果显示几乎所有的被调查者(99%)都表示只要是医疗差错，无论大小，一旦发现就应及时披露。另一项针对美国加利福尼亚一所教学医院门诊的149名内科患者的调查中，有98%的被调查者提出，他们希望被告知医疗差错，不管差错造成伤害与否，以及伤害的轻重。

　　相对于患者要求揭露医疗差错的强烈愿望，国外有调查显示，医生也认为应该揭露会产生严重后果的差错。但涉及具体问题时，医生和患者的表现差异很大。英国一项有关眼科医生和眼科患者的调查表明，相比92%的患者，只有60%的医生认为应该将白内障手术中的并发症——后囊破裂告知患者。而在杜治政主持的调查中，仅有11.5%的患者认为医生会主动将差错告诉患者，纠正错误并请求患者原谅。

　　据美国医学研究所《犯错的是人——建立一个更安全的保健系统》报告，每年有98000人死于可预防的医疗差错。这一数字远远超过工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人数。英国也有官方报道称，每年有40000名住院患者死于医疗差错。在我国，随着医疗纠纷的增加，医疗事故率也在不断攀升。可见，医疗差错已经成为危及患者安全和医疗质量的重要问题。

　　从出现差错到主动告知：艰难的一步

　　一位低年资医师因忘记查看患者的心电图检查结果，最终导致病人诊断不明，痛苦地死于心肌梗死。后来，在检查装X片及报告的袋子时，这名医师偶然发现这一长条的心电图单子。即便是经验不足的他，也能从心电图上一眼看出大面积急性心肌梗死的典型征兆。他拿着心电图去找上级医师。上级医师扫了一眼心电图，说：“现在对这事再小题大作，并不能让病人死而复生。就让这件事成为我们大家共同的教训吧。”可是，这名医师花了15年时间，还是很难摆脱负罪感：如果不是因为他的疏忽，这位病人本来不一定会死。于是，他决定在《英国医学杂志》上公开这次深刻的教训。我们不难在现实的医疗环境中找到这名英国低年资医师故事的翻版，然而，能像他一样拿出勇气进行反思的医师并不多。

　　正如中国社会科学院哲学研究所研究员邱仁宗所言：“尽管医疗差错不可避免，但在我国，任何一家医院或医生都不会主动向患者及家属告知差错的发生。往往在发生医疗差错后，医院和医生都会设法隐瞒，希望大事化小，小事化了。实际上，为了维护医院的声誉和保护医生，掩盖医疗差错已经是很多医院的政策。”这种现象在国外同行中同样存在。一项针对出现过医疗差错的美国住院医师的调查发现，只有50%的差错上报给了上级医师，而将差错告知患者的仅有24%。那么，从出现差错到主动告知，这一步为什么迈得那么艰难?

　　首先是患者的认知和态度。在“患者视角医师职业精神问卷调查”中，70.3%的患者认为医疗差错是可以避免的，其中23.5%的患者认为医疗差错是完全可以避免的。据大连医科大学讲师杨阳介绍，一位50多岁、分别因脑血栓和子宫肌瘤有过两次住院经历的女患者十分肯定地说，医疗差错的发生就是因为“医生马虎大意、没责任心呗，那还能因为啥”。这说明绝大部分患者并没有认识到医疗差错的客观性和医学的不确定性，对现代医疗技术有着很高的期待，认为医疗差错是可以通过主观因素予以避免的。

　　其次是医生的自我保护意识。该课题组通过统计发现，担心患者投诉、要求经济赔偿(80.8%)，担心失去患者的信任、影响与患者的关系(55.8%)，担心影响个人声誉(50%)，怕在同行和领导中产生负面影响、影响职业前途(42.3%)是阻碍医生告知差错的4个主要原因。

　　此外，我国当前紧张的医疗环境也是导致医生不敢挑明真相的重要原因。调查显示，85.8%的患者表示如果遇到医疗差错会要求医院给予经济赔偿。中华医院管理学会在2002年对全国326所医院的调查也显示，在高达98.4%的医疗纠纷发生率中，2002年一年医院医疗纠纷索赔金额总计约6000万元，平均每所医院是21万元。杜治政表示，当前的医疗环境和紧张的医患关系无形中增加了医生的心理负担，使得医生和医院出现过度的自我保护，而这种保护却严重侵犯了患者的利益，甚至激发了患者更大的不满，导致恶性循环。

　　陈旧的惩罚制度：阻碍医疗差错告知的壁垒

　　值得注意的是，由于大环境的熏染，当前医生面对同行出现的医疗差错通常难以主动揭露。在“患者视角医师职业精神问卷调查”中，78.8%的被调查医生表示如果发现同事出现差错会私下提醒同事，9.6%的医生选择“视而不见”，仅有11.6%的人表示会向上级报告。而在被问及为何会选择向患者隐瞒医疗差错时，有25%的医生认为“同事没报告，所以随大流”。

　　在第五届中美医师职业精神研讨会上，美国医学职业研究所的David J.Rothman博士指出，45%的医生表示在过去的3年里，一次也没有举报过身边某位同事不合格。北大医学部医学伦理学教研室副教授尹秀云也表示，在她参与的“中国医师对医师职业精神认知和态度的调查”中，对于是否要向医院或相关机构报告你了解的医疗事故或不能胜任的同事，仅有8%的受访者表示会报告，52%表示不会;而在美国一项类似的调查中，选择“会报告”的比例高达62%。

　　实际上，陈旧的惩罚制度是阻碍医疗差错告知的壁垒，也是导致这种“中美差异”的重要原因。2007年2月，中国一名5岁男性患儿右脚跟腱挛缩，医生却为其左脚实行了延长术，引发患者投诉，最终医院赔偿患者20万元，经治医生和科主任被撤职。而与此类似，美国一位左腿患病的患者被医生在右腿上实施了手术，结果这名医生并没有受到太重的惩罚，而是将更多的精力放在了查找导致差错发生的工作流程、医际合作、组织管理等系统原因上。

　　美国IOM的报告也证实，一半以上的医疗差错可以预防，绝大多数是医疗系统的问题，而非个体操作失误所致。就是上文提到的低年资医师忘记查看患者的心电图这一事例，也反映出医疗体系中存在的一大漏洞，即医院缺少一套整体运作机制来确保医生按时查阅患者的各种检查结果，从而避免这类差错反复出现。

　　“患者视角医师职业精神问卷调查研究”课题组表示，实际上，无论是患者还是医师，在处理医疗差错的问题上，均表现出对行政权威——上级领导或医院的依赖和期待。因此，从制度上加强对医疗差错的监督和管理，将更有效地揭露和系统地了解医疗差错问题。而创造一个良好的安全文化氛围，鼓励提倡非处罚性的、不针对个人的做法，鼓励医师积极报告威胁患者安全的不良事件，才能最大限度地消除医疗安全隐患。

　　北京大学医学部伦理教研室主任从亚丽认为，医师职业精神的培育可以在医疗差错方面“有所为”：“从医学生开始，我们就应该进行客观的关于医疗差错的认知教育;从医师个人方面、医院系统方面、患者方面、医患理解方面等进行长期的互相理解和信任的医患关系建设，让防范医疗差错的人文理念有生长的土壤。”她呼吁，应该改变对医疗差错的一味指责，脱离由此对医生个人人格上的不当评价。医疗界应该积极营造一种安全文化氛围，使得患者安全、医生安全、医生群体吸取经验教训、对患者的合理补偿等各方面因素和谐共生。