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内科疾病的眼部表现

http://www.cnophol.com 2010-8-25 11:38:41 中华眼科在线
  关键字:内科疾病
  一、动脉硬化与高血压
  (一)动脉硬化性视网膜病变(arteriosclerotic retinopathy) 动脉硬化一般包括:①老年性动脉硬化:多发生在50一60岁以上,为全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性。②动脉粥样硬化:主要损害大动脉和中动脉,也可累及小动脉,最常见于主动脉、冠状动脉和脑动脉。在眼部多累及视网膜中央动脉视神经内段、视盘筛板区及视盘附近的主干动脉。③小动脉硬化:是对血压缓慢而持续升高的一种反应性改变,常与高血压同时存在。
  [眼底表现] 视网膜动脉硬化为老年性动脉硬化和小动脉硬化。在一定程度上,反映了脑血管和全身其它血管系统的情况,又称动脉硬化性视网膜病变。主要表现为:①视网膜动脉弥漫性变细、弯曲度增加、颜色变淡,动脉反光增宽,血管走行平直;②动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象;③视网膜,特别是后极部可见渗出和出血,一般不伴有水肿。
  [二)高血压性视网膜病变(hypertension retinopathy,HRP) 原发性高血压(primary hypertension)分为缓进型(良性)和急进型(恶性),70%有眼底改变,并与年龄、血压升高的程度、病程有关。年龄愈大、病程愈长、眼底改变的发生率愈高。恶性高血压的眼底表现有明显不同。
  1.慢性HRP 视网膜动脉对高血压的反应是血管痉挛、变窄,血管壁增厚,严重时出现渗出、出血和棉绒斑。临床上根据病变进展和严重程度,将HRP分为四级:①I级:主要为血管收缩、变窄。视网膜动脉普遍轻度变窄,特别是小分文,动脉反光带增宽,有静脉隐蔽现象,在动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱。②II级:主要为动脉硬化。视网膜动脉普遍和局限性缩窄,反光增强,呈铜丝(copperwire)或银丝(silverwire)状,动静脉交叉处表现为:隐匿合并偏移(Salus征),远端膨胀(静脉斜坡)或被压呈梭形(Gunn征),并可呈直角偏离;③III级:主要为渗出,可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变;④IV级:III级改变基础上,伴有视盘水肿和动脉硬化的各种并发症。
  2.急进型HRP 多见于40岁以下青年。最主要的改变是视盘水肿和视网膜水肿,称为高血压性视神经视网膜病变(hypertensive neuroretinopathy)。同时可见视网膜火焰状出血、棉绒斑、硬性渗出及脉络膜梗塞灶(E1schning斑)。
  二、糖尿病
  糖尿病(diabetic mellitus)是以糖代谢紊乱为主的常见全身病;我国人群发病率约4%。
  糖尿病引起的眼部并发症很多,包括糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DRP)、白内障、晶状体屈光度变化、虹膜睫状体炎、虹膜红变和新生血管性青光眼等。其中DRP是糖尿病最严重的并发症之一,其发病率与病程、发病年龄、遗传因素和血糖控制有关。肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病等可加重DRP。
  (一)糖尿病性视网膜病变(DRP) 视网膜微循环异常是DRP的基础。在病变早期,一般无眼部自觉症状。随着病情发展,引起不同程度的视力障碍、视物变形、眼前黑影飘动和视野缺损等症状,最终导致失明。按其病变可分为:①非增生性(以往称为单纯性、背景性)皿P:病变发生在内界膜之内,有微动脉瘤、视网膜内出血、硬性渗出、视网膜水肿、·棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常(intraretinalmicrovascular abnormalities,IRMA)等;②增生性(PDR):病变发展到内界膜之外,视盘上或视网膜的新生血管形成,视网膜前出血、玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。③黄斑水肿:可表现在任一期,局限性或弥漫性,可为囊样水肿,伴硬性渗出,危害中心视力。关于新的国际临床分类法,见视网膜病章。
  (二)糖尿病性白内障参阅第十章。
  (三)屈光不正血糖升高时,患者由正视可突然变成近视,或原有的老视症状减轻。发病机制为血糖升高、血液内无机盐含量降低、房水渗透压下降,导致房水渗入晶状体,晶状体变凸,屈光度增加。血糖降低时,又可恢复为正视眼,当阅读时又需要配戴老视镜。
  (四)虹膜睫状体炎多见于青少年型糖尿病。
  [五)虹膜新生血管和新生血管性青光眼糖尿病虹膜新生血管的发生率为1%一17%。
  而在PnR可高达65%。原因是广泛的视网膜缺血,诱发血管内皮生长因子,刺激虹膜和房角新生血管形成。表现为虹膜上出现一些细小弯曲、不规则的新生血管,又称虹膜红变。房角的新生血管阻塞小梁网,或牵拉小梁网,产生粘连,引起继发性青光眼。此外,糖尿病患者的开角型青光眼发病率升高。
  (六)眼球运动神经麻痹可出现眼外肌运动障碍和复视,如外展神经麻痹或动眼神经麻痹。一般可以逐渐恢复。
  此外,糖尿病患者常伴有泪膜稳定性的降低、球结膜小血管迂曲扩张并有微血管瘤、角膜知觉下降、视神经病变和星样玻璃体变性等。
  三、肾脏疾病
  肾小球肾炎(glomerulonephritis)分为急性和慢性肾小球肾炎。前者多发生于儿童,男性多于女性;后者可以发生于任何年龄,但以中青年为主,男性居多。两者均可引起眼部变化。
  (一)急性肾小球肾炎除表现为眼睑水肿外,常伴有因高血压引起的眼底病变。包括视网膜血管痉挛、视网膜出血和渗出等。这些病变为可逆性的,可因疾病的痊愈而恢复。
  (二)慢性肾炎 50%以上有眼底改变,伴有肾功能不全者约75%、尿毒症几乎全部有眼底改变:表现为视网膜动脉细,呈铜丝状或银丝状,视网膜动静脉交叉压迹,静脉迂曲扩张;视网膜弥散性、灰白色水肿、硬性渗出;视网膜出血、棉绒斑以及视盘充血、水肿。这些病变在全身病变好转后,可逐渐缓解。本病预后差,当出现视盘水肿和视网膜棉绒斑时,预后更差。
  (三)慢性肾功能不全还可以出现角膜带状变性和白内障;肾透析者视网膜水肿明显;肾脏移植患者因糖皮质激素和其他免疫抑制剂的使用,可发生白内障和巨细胞病毒感染综合征等。
  四、感染性心内膜炎
  感染性心内膜炎(infective endocarditis)是因心内膜有炎症性赘生物,脱落时会发生病灶转移或机械性血管阻塞。偶有眼部并发症,且严重。可出现:⑦眼睑和皮下小出血点或出血斑,其中心部常呈灰白色;球结膜下点状、线状或火焰状出血点;②虹膜睫状体炎,或伴有前房积脓的内源性眼内炎。③视网膜中央动脉阻塞;出现脓毒性视网膜炎(septic retinitis)时,视盘附近有视网膜出血和渗出,出血大小、形状不一,渗出多为圆形或椭圆形白点状,单独存在或位于出血斑中央(Roth斑),视盘充血和水肿,一般不超过3D。
  五、血液病
  (一)贫血(anemias) 是指外周血液中血红蛋白含量低于正常值时,出现乏力、头晕、面色苍白等临床症状。在眼部可表现为:①视力下降、视力疲劳或视野缺损等。②眼底改变:
  取决于各类贫血的严重程度、起病的急缓和个体反应。轻度贫血眼底可正常,如果血红蛋白浓度或红细胞计数降低到正常的30%一50%,则可出现视网膜出血,通常呈线状、火焰状和圆点状,多位于后极部;视网膜血管颜色变淡,动脉管径正常或稍细,静脉迂曲扩张、色淡。视网膜有棉绒斑,偶尔可见硬性点状渗出。视网膜水肿表现为眼底色淡或雾状混浊,视盘色淡、水肿。恶性贫血可出现缺血性视神经病变或视神经炎外观;或表现为视神经萎缩,可致失明。②镰刀细胞样贫血可出现增生性视网膜病变。④其他:结膜苍白,球结膜出血,眼球运动障碍、眼球震颤、瞳孔反应迟钝等。
  [二)白血病(1eukemias) 为造血系统的恶性肿瘤,临床表现为发热、感染、出血和贫血、肝脾肿大及全身脏器损害等症状。常有眼部表现,可引起视力下降或失明,偶有视野缺损、夜盲和眼球突出等症状。
  1.眼底改变视网膜出血,典型的为Roth斑、视网膜深层点状出血或浅层火焰状出血,也可见视网膜前出血。视网膜渗出较少见。视网膜结节状浸润,多见于白细胞大量增加并有不成熟白细胞的患者,是预后不良的指征。视网膜静脉迂曲、扩张。慢性白血病患者周边视网膜可见微动脉瘤,少数有周边血管闭塞和新生血管。急性白血病患者因视盘浸润、水肿,同时伴有视盘出血,而发生视神经病变。
  2.眼眶浸润多发生于幼儿。急性粒细胞性白血病,因眶内组织受白血病细胞浸润,造成眼球突出、眼球运动障碍、上睑下垂、结膜充血水肿等,在眶缘可触及坚硬的肿物,称为"绿色瘤"。眼眶浸润提示病情严重,预后不良。
  3,眼前段最常见于急性淋巴细胞性白血病。表现为自发性结膜下出血、自发性前房出血、假性前房积脓、虹膜浸润和肥厚,临床表现类似急性前葡萄膜炎。
  4.角膜溃疡、玻璃体混浊、继发性青光眼及眼前段缺血等,较少见。
  (三)真性红细胞增多症(p01ycythemia rubra vera) 是指各种原因导致红细胞数显著增加。当红细胞数超过600一630万/mm3以上,或血红蛋白超过1708儿以上时,可出现眼部表现:①视力正常或短暂模糊,夜视力障碍,视野缺损,可见闪光感、飞蚊症、畏光、视力疲劳及复视等症状。②视网膜改变:静脉迂曲扩张,呈紫红色或紫黑色;动脉管径也扩大;严重者视网膜静脉阻塞;视网膜出血、渗出较少见,出血多为浅层,是由于血液粘滞度增高,引起循环障碍所致。③其他改变:眼脸皮肤呈紫红色;结膜血管扩张充盈,可见小出血点;浅层巩膜血管扩张;虹膜血管扩张,组织变厚,隐窝和皱襞变浅或变平。
  六、结核病
  结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起全身多脏器的炎性改变。偶有眼部并发症,可累及除晶状体以外的眼部所有组织。
  1.眼眶结核少见。可发生于40一50岁。分为原发性和继发性。后者是由泪囊、眼球、视神经、鼻窦等感染所致。患部有疼痛感、流泪和眼球突出等症状。眼睑和球结膜水肿,险外翻,眶骨壁上下缘隆起,晚期形成冷脓肿并有瘘管和死骨形成。对形成脓肿者,早期可切开引流、取出死骨、搔刮窦道。对脸外翻者,可行矫形手术。
  2.眼睑结核由眼睑皮肤损伤的直接感染、或体内结核灶蔓延及经血液播散而成。初期表现为大小不等的圆形结节,以后逐渐形成溃疡及瘘管,经久不愈。溃疡痊愈后,常形成疲痕引起夥>植恐瘟频哪康氖巧泵鹣妇⒋俳稀?捎?%硼酸软膏、5%白降汞软膏或紫外线照射、局部病灶切除等。
  3.泪器结核以结核性泪腺炎多见。
  4.结膜结核较少见。多为青年人,常为单眼。因患者的免疫状态不同而有多种表现:①结核瘤:开始表现为急性结膜炎,急性期后发展为结核灶;②结膜寻常狠疮:少见。病变处结膜一致性增厚,可见红斑,红斑中可见小溃疡。③疤疹性结膜炎。对以上局部病灶,可行切除、烧灼或紫外线照射。
  5.角膜结核多继发于邻近组织病灶。年轻女性多见,易反复发作。临床表现为:①结核性角膜溃疡:类似旬行性角膜溃疡;②角膜基质炎:最常见;②泡性角膜炎;④深层中央性角膜炎:与病毒性盘状角膜炎相似。治疗:局部应用链霉素、黄降汞眼膏及散瞳。
  6.巩膜结核多继发于邻近病灶,也可因对结核蛋白过敏而发生。表现为表层巩膜炎、巩膜炎、前巩膜炎及后巩膜炎。
  7.结核性葡萄膜炎是内因性葡萄膜炎的原因之一。可表现为肉芽肿性虹膜睫状体炎、多发性脉络膜炎、慢性结核性全葡萄膜炎。
  8.视网膜结核较少见。可能是全身粟粒状结核的一部分,或从邻近组织继发。男性常见。表现为:①视网膜结核结节,与脉络膜结核同时存在;②结核性视网膜炎:可见黄白色渗出病灶及出血,静脉扩张等;③结核性视网膜静脉周围炎或动脉炎。
  9.视神经结核少见。表现为球后视神经炎或视乳头炎。
  七、维生素缺乏
  1.维生素A缺乏角膜软化症,见第八章角膜病。
  2.维生素Bl缺乏、可发生脚气病,70%伴有眼部异常,角结膜上皮改变可表现干眼;严重时视神经萎缩,视力丧失。
  3。维生素B2缺乏表现为酒糟鼻性角膜炎,角膜缘周围新生血管形成,晚期整个角膜被浅层和深层的新生血管侵袭。可有脂溢性睑缘炎和结膜炎等。
  4.维生素C缺乏眼睑、结膜、前房、玻璃体、视网膜和眼眶等部位的都可发生出血,还易发生白内障。
  5.维生素D缺乏常见于3岁以下婴幼儿。可引起眼眶狭窄、眼球突出、眼睑痉挛、屈光不正和低钙性白内障。但如摄入过量,可出现角膜带状混浊等。
  八、结节病
  结节病(sarcoidosis)是一种多系统损害的慢性肉芽肿疾病,累及肺、肝、中枢神经系统及皮肤等器官。多发生于20一40岁。25%一50%可出现眼部并发症。①以葡萄膜炎最常见,多为慢性肉芽肿性,也可为急性或慢性非肉芽肿性。②视网膜和脉络膜上可见黄白色结节、静脉血管旁白鞘、视网膜周边新生血管形成、黄斑囊样水肿、视盘水肿和新生血管。⑦眼脸皮肤、眼眶、睑结膜、球结膜和眼外肌结节、泪腺肿大等。也可发生结膜干燥症。
(来源:互联网)(责编:xhhdm)

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