| 渐进多焦点人工晶状体的临床应用 |
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| http://www.cnophol.com 2010-8-20 10:33:12 中华眼科在线 |
| 随着白内障手术的日益完善以及人们对生活质量的要求不断提高，白内障手术已由过去的复明手术转为提高视觉质量的手术。传统的单焦点人工晶状体植入后，绝大部分患者仍需依赖眼镜来满足不同工作距离的需求，从而带来生活和工作的不便。自从2005年渐进衍射多焦人工晶状体的引进和临床应用，获得全程视力的愿望已经可以实现。
渐进衍射多焦点人工晶状体的设计原理
根据同时知觉原理，多焦点人工晶状体使经过的光线产生两个焦点，远近物体发出的光线均能聚焦于视网膜上，远近光线聚焦于视网膜上的屈光力之差在3D以上，则大脑皮质不能将两个物像融合，而是进行选择性抑制，选择清晰的物像，抑制模糊的物像。渐进多焦点人工晶状体同时利用了Huygens – Fresnel原理和折射原理。晶状体光学部中间设计为衍射型，周边为折射型。
Alcon公司的Res TOR SA60D3型(apodized diffractive mutifocal intraocular lens)渐进多焦点人工晶状体，利用一片式Acrysof平台进行渐进衍射多焦点设计。光学部圆满形直径6mm，中间3.6mm为具有12个同心圆性质的显微坡环构成衍射结构，高度成梯度精确的从1.3微米减少到0.2微米，向周边逐渐过度为折射结构。玻环的较高部分使更多光线到达近焦点，较低部分使更多光线到达远焦点，各度数光线逐渐混合，远近两个像点的分离达四个屈光度，即近焦点屈光力为+4.00D，相当于眼镜平面3.2D。
该晶状体为非瞳孔依赖性，眩光、光晕等视觉症状较轻。它利用天文望远镜使用的“切趾技术(apodized technique)”，减少杂光现象，使成像锐度提高，物像更清晰。由于上市时间尚短，相关文章不多，从仅有的几篇文献来看，术后能达到较为理想的远近视力，对比敏感度略低于单焦点人工晶状体，全眼球像差的RMS值较Alcon公司的三片式(MA30)和一片式(SA60)单焦点人工晶状体为低。
适应证和相对禁忌证
由于所有的多焦点人工晶状体都是将光线能量分别分配到远近焦点，远近物像的清晰度势必较单焦点人工晶状体的清晰度差，临床上表现为对比敏感度的降低。所以多焦点人工晶状体不是适合所有人群的晶状体，在选择病人方面有较高的要求。一般来说，渐进衍射多焦点人工晶状体的适应证如下：
迫切要求减少对眼镜依赖的患者;
相对健康的眼;
手术前不超过1D的角膜散光，预计术后散光<1D;
预计术后视力20/25或20/20以上;
相对禁忌证如下：
黄斑病变、青光眼(严重视野丧失)等影响术后视力恢复的伴随眼疾;
一眼已植入单焦点人工晶状体的患者;
预计散光>1D;
已经行角膜屈光手术的患者;
喜欢带阅读眼镜的患者;
生活方式或职业对视觉功能要求过高的患者;
从事精细阅读工作或近距离作业者;
职业或经常夜间驾车者;
术前有畏光症状者;
过分挑剔及对术后视力有不现实期望的患者;
手术过程中出现前囊撕裂、后囊破裂、不能囊袋内植入的患者。
早期的患者严格按照上述标准进行选择，会给医生带来更多信心，尤其是符合上述条件的远视眼患者，对术后效果会非常满意，可以作为首选。而高度近视患者，假如无黄斑病变，也是非常好的选择对象，因其术前通常处于欠矫状态，术后终于摘掉多年挥之不去的眼镜，亦会非常满意于术后效果。积累了较多经验后，适应证可以适当放宽。
手术技巧
对于熟练的超声乳化手术医师来说，折内障超声乳化吸出联合多焦点人工晶状体植入与其它类型人工晶状体植入没什么不同，只是对手术质量的要求更高。为了控制术后散光，切品大小和位置选择很重要，必要时可以行散光性角膜切开手术。最好作一个大小适中且居中的前囊连续环形撕囊，从而确保人工晶状体的长期居中心。如遇术中后囊破裂且范围较大，人工晶状体不能植入囊袋内，则大部分情况下需要更换其它人工晶状体。如果选择三片式且可以睫状沟植入的多焦点人工晶状体，则应该适当调整人工晶状体的度数。
目标屈光状态的设定
白内障超声乳化吸出联合多焦点人工晶状体植入是一种屈光手术，患者的目的是摆脱术后戴眼镜的麻烦，所以术后屈光状态的设定至关重要。一般将术后目标屈光状态设定在0--+0.25D，即正视或低度远视，由于目前提供的人工晶状体都是以0.5D递增的，有时很难将术后屈光状态正好设在0--+0.25D内，可以选择+0.5D。一般应该避免术后近视状态，因为低度远视较低度近视产生的眩光和光晕现象明显减轻。
然而，我们知道，要精确达到庙宇的屈光状态并非易事，这在很大程度上依赖于术前的生物学测量以及正确的人工晶状体计算公式的选择。在白内障程度不是非常严重的患者，我们可以利用IOL Master进行生物学测量，该仪器精确度高，可重复性好，对操作者依赖性小，但是由于公司提供的A常数一般是针对A超设定的，所以需要对它进行优化，也可从Zeiss公司的网上下载。如果白内障太过严重，只能依赖于A超检查，应用浸入式方法测量将提供较接触式测量更为准确的结果。
关于人工晶状体计算公式的选择，国内尚有很多医院沿用SRK和SRK II公式，这两个公式因为是经验公式，准确度不高，建议使用第三代理论公式如SRK T、Holladay II、Haigis等。
术后视觉效果
渐进衍射多焦点人工晶状体提供的远视力主要取决于术后的屈光状态，如能达到正视或低度远视，一般来说都会有良好的远视力。
就近视力而言，渐进衍射多焦点人工晶状体中央3.6mm范围内设计成衍射区域，有效解决了全光学面衍射造成的有效光能量偏低的问题，眼镜平面的近附加约为3.2D，可以在阅读距离30cm左右提供相当好的近视力。而且近焦点是由3.6mm多焦点区域决定的，降低了对瞳孔的依赖性。当瞳孔护大时，该晶状体分配至近焦点的光能量减弱，分配至远焦点的光能量提高，产生较好的远视力;当需要近距离工作时，随着近反射和环境光线的刺激，瞳孔随之缩小，分配至近焦点的光能量提高。产生较好的近视力。
而中距离视力通过焦深的测定可以反应。1997年Walkow T的研究认为折射型多焦点人工晶状体的中距离视力优于全光学面衍射型，这与两种类型晶状体的设计结构有关，折射型多焦点人工晶状体有部分光线分配给中距离，而衍射型则只能形成远近两上焦点。Alcon公司的渐进衍射多焦点人工晶状体揉合了衍射和折射的优点，能够提供约6D的焦点深度。 |
| （来源：互联网）（责编：xhhdm） |
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