【摘要】 目的：观察泪囊鼻腔吻合术中单双黏膜瓣吻合的手术效果。方法：对48例56眼慢性泪囊炎随机分为单瓣组、双瓣组。单瓣组28例31眼，术中切除后瓣仅缝合前瓣;双瓣组20例25眼缝合前后双黏膜瓣，术后观察泪道通畅情况。结果：术后随访6～10mo，单瓣组28眼有效,3眼无效,有效率为90%,双瓣组23眼有效,2眼无效,有效率为92%;两组差异无统计学意义。结论：泪囊鼻腔吻合术中，只吻合前瓣而切除后瓣使操作容易,对手术成功率没有明显影响。
【关键词】 泪囊鼻腔吻合术;黏膜瓣;疗效
Observation on curative effect of doubleflap or singleflap anastomosis in two different external dacryocystorhinostomy methods
HongFei Liu, AiZhen Zheng, ZhangLing Chen
Department of Ophthalmology, Jiaozuo Coal Group Center Hospital, Jiaozuo 454000, Henan Province, China
AbstractAIM: To compare the curative effect of the external dacryocystorhinostomy (DCR), using two different patterns of flap anastomosis with suturing of two flaps or anterior flap. METHODS: Fiftysix eyes 48 patients were randomized and assigned to two groups on the basis of the pattern of flap anastomosis.In doubleflap group with 25 eyes 20 patients, posterior and anterior flaps were separately sutured. In singleflap group with 31 eyes 28 patients, only the anterior flaps were sutured after resecting of both posterior flaps. RESULTS: The time of followup was 610 months for all patients. The final success rates in doubleflap groups were 92% and in singleflap group were 90% respectively. There was no significant statistical difference in success rate between the groups. CONCLUSION: DCR with doubleflap anastomosis has no advantage over only anterior flap. Anastomosis by only anterior flap and resected posterior flap is easier to perform and does not appear adversely to affect the outcome of DCR surgery.
KEYWORDS:dacryocystorhinostomy; membrane flaps;curative effect
0引言
慢性泪囊炎是临床常见病,外路泪囊鼻腔吻合术仍然是最理想的治疗方法[1]。但是具体的手术技巧却各不相同，如术中断不断内眦韧带，吻合口缝与不缝，放不放引流条等。我院对200607/200901收治的48例56眼慢性泪囊炎患者分别采用单瓣缝合与双瓣缝合方法并进行比较，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
200607/200901收治慢性泪囊炎48例56眼。男17例18眼，女31例38眼。年龄16～67岁。病程1～15a。一般表现为：泪道冲洗有脓性或黏液性分泌物从泪点返流或溢出，经泪道探通术治疗无效者。挤压泪囊部，如分泌物量少则行泪囊造影以判断泪囊情况。56眼随机分为单、双瓣两组,单双瓣两组性别、年龄、发病时间等均无统计学差异,其中单瓣组28例31眼,双瓣组20例25眼。
1.2方法
1.2.1术前准备
术前抗生素滴眼液滴眼3次/d。对分泌物较多者，术前1wk每天用庆大霉素及地塞米松针冲洗泪道。术前0.5h肌肉注射鲁米那针100mg,将浸有地卡因和肾上腺素的棉片均匀塞入中鼻道,收缩并麻醉鼻腔黏膜。
1.2.2手术方法
局部阻滞麻醉滑车下神经、筛前神经、筛后神经，同时注射少许麻醉药于内眦部。据内眦鼻侧约5mm处，从内眦韧带上方2～3mm向下方沿皮纹方向切开皮肤，切口上半部呈垂直，下半部稍斜向颞侧，皮肤切口的走向大致与泪前嵴平行。在做皮肤切口时，用手指将内眦皮肤向鼻侧稍牵引，暴露内眦，并以手指固定皮肤于骨面上防止皮肤滑动，皮肤切口长度约15～20mm，深度达皮下组织，分离皮下组织，暴露内眦韧带,不必断离或者仅断离内眦韧带前支下方一部分。沿泪前嵴内侧1～2mm切开骨膜，用骨膜分离器向泪囊窝分离骨膜，暴露泪囊窝内壁，用小止血钳把泪囊窝下端内侧壁薄的骨板压破,用小型乳突咬骨钳，向泪囊窝方向继续扩大骨孔，骨孔大小约15mm×15mm，范围包括整个泪前嵴及鼻泪管的内上壁，骨孔边缘光滑整齐。在探针引导下将骨膜及泪囊从内眦韧带下缘至鼻泪管入口处“H”纵形切开，鼻腔黏膜也做“H” 字形切开，再将前后两瓣从中间剪开。此时依据前后两瓣黏膜的吻合将患者随机分为单双瓣缝合,其中双瓣组前后黏膜瓣均用50丝线均边对边缝合两针,单瓣组先将后瓣完全从根部剪除,仅缝合前瓣。两组吻合口内均放橡皮引流条，经泪囊顶端用50丝线固定于内眦角上方的皮下，用50丝线将两个前瓣缝合2针[2],在缝合瓣的过程中，缝线应穿过瓣上方的骨膜，与缝全皮下组织的缝线结扎，这样可以防止瓣的塌陷。为减少术后瘢痕及面部美观，皮肤做连续的皮内缝合。
1.2.3术后处理
术后止血药及抗生素3d，3d后去引流条冲洗泪道，隔日1次。2wk后改为：1次/wk，约2mo。术后7d拆除皮肤缝线。
统计学分析：利用SPSS 10.0软件进行统计学分析，采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
疗效评定标准：患眼无溢泪,泪道冲洗通畅3mo以上为治愈;有溢泪，不通畅为无效。经6～10mo观察，双瓣组25眼中，23眼泪道冲洗通畅，恢复了泪道功能，2眼阻塞,治愈率92%。单瓣组31眼中，28眼泪道冲洗通畅，3眼阻塞,治愈率为90%。P=0.603,两组差别无统计学意义。
3讨论
外路泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎和泪囊黏液囊肿的最有效方法。手术的目的是把泪囊和鼻黏膜直接吻合，使分泌物和泪液由泪囊直达中鼻道。术中制作两个黏膜瓣,前后两瓣边缘对边缘给予吻合,是这一传统手术的总原则。尽管前后瓣均吻合为其经典方法,但外路泪囊鼻腔吻合术还有其它的黏膜制作方法已见报道[36],比如后瓣缝合、切除、或者根本不形成,成功率相近，然而较少有随机化对比研究各种不同类型黏膜瓣制作方法的手术效果。
通过研究，我们认为泪囊鼻腔吻合术术中只缝合前瓣,减少了手术创面及手术时间，预后效果良好，与传统前后两瓣均缝合的手术方法成功率相近但节省了时间。后瓣的缝合通常较为困难,特别是在出血较多时。后瓣剪除不缝,只缝合前瓣并将其悬吊固定于皮下肌层，吻合腔足够大，一般不易阻塞。术后应早期定时冲洗泪道，以防止血凝块堆积、机化、肉芽组织形成所引起的吻合腔堵塞[7]。皮肤切口采用皮内连续缝合法，术后瘢痕不明显。手术操作简便，但效果相近，值得临床推广应用。
【参考文献】
1谢立信.眼科手术学理论与实践.北京:人民为生出版社 2004:477480
2张效房,杨进献.眼外伤学.郑州:河南医科大学出版社 1997:184185
3 Baldeschi L, Macandie K, Hintschich CR. The length of unsutured mucosal margins in external dacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol 2004;138(5):840844
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5 Yazici B, Yazici Z. Final nasolacrimal ostium after external dacryocystorhinostomy. Arch Ophthalmol 2003;121(1):7680
6 Serin D, Alagz G, Karslolu S, et al. External dacryocystorhinostomy: doubleflap anastomosis or excision of the posterior flaps. Ophthal Plast
Reconstr Surg 2007;23(1):2831
7袁苓,蒋玉华,杨秀玲,等.泪囊鼻腔吻合术32例体会.眼外伤职业眼病杂志 2004;26(10)：712713 |
