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3 讨论
LASIK通过准分子激光(193nm)切削角膜组织，改变角膜曲率达到矫正屈光不正的目的。准分子激光频率、扫描方式、激光脉冲、光斑直径、主动跟踪频率等都直接影响了术后屈光状态的预测性、有效性及稳定性。准分子手术早期普遍采用大光斑，光斑直径< 1mm的圆形、裂隙状光斑式激光称为大光斑，大光斑激光很少出现偏心切削，但术后易出现中央岛，中央岛是LASIK术后特有的并发症(角膜地形图中央区出现>1mm范围之角膜屈光度大于邻近组织 1.00D以上之岛屿状区域 ,称为中心岛)，分析其形成原因，考虑可能是因为大光斑切削时产生的声振波大 ,声振波使角膜基质的水分向中心移动 ,中心含水量增多会大量吸收激光能量，也可能由于在激光切削过程中角膜组织被汽化、蒸发，形成中央气流，而使激光束中心能量向下传导时阻滞衰减，造成了中央切削率低于周边组织，LASIK术后阶梯效应，震波效应，及由于激光能量不均引起的不规则散光都是大光斑切削的弊端。随着技术的发展，小光斑逐渐取代了大光斑切削，光斑直径<1 mm，速率达200Hz以上的高速扫描光斑式激光称为小光斑。小光斑高速飞点扫描技术切削可使切削表面更均匀、光滑、准确，激光斑越小，切削表面越光滑,同时小光斑还可减少在切削过程中对角膜基质的机械应激对角膜结构产生更小的影响[79]。激光能量强度分布呈“钟型曲线”，在中央较强，向周边锥形递减;具备高斯型分布，即使激光偏移了一点，光柱面也不会形成尖锐的边缘，不会导致峰和谷，激光斑能量高斯分布使切削面更加光滑。加之高速的激光光斑扫描，手术时间缩短，角膜基质脱水干燥的程度变小，保持了激光切削角膜基质的均匀性，同时减少了角膜瓣脱水、皱褶。但小光斑矫正相同屈光度会消耗更多的角膜组织。目前各准分子激光机，光斑大小设计不尽相同(表5)，本实验所有病例均使用VISX S4准分子激光机，激光参数：光斑直径0.65～6.5mm，激光发射频率6～20Hz，该激光以大光斑为主，智慧型光斑，对比较规整的地方使用较大光斑切削，对细微的地方使用较小光斑，从而保证了最快的治疗时间和最大程度的节省角膜，同时采用角膜周边能量补偿技术，对由于余弦效应引起的角膜术前术后非球面变化和球差的引入进行补偿。本实验99.5%术后残留屈光度在1.00D以内，至术后1a，屈光状态稳定性好。波前像差引导的LASIK，实在标准LASIK的基础上，利用虹膜图像，矫正了手术中因头位改变产生的瞳孔中心移位、旋转，同时根据术前高阶像差，个体化切削，矫正术前高阶像差，使切削更准确、切削表面更光滑。本组病历手术预测性分析：波前组与常规组差别无统计学意义，常规手术同样能达到准确的结果;常规高度组与中低度组比较，SE<1.00D，SE<0.50D差别均有统计学意义，中低度组预测性优于高度组;波前组，各屈光度亚组差别无统计学意义，说明对于高度近视，波前像差引导的LASIK预测性更好。分析原因，可能与波前程序光斑频率最高到20Hz，较常规程序更加节省时间，减少影响手术因素，同时波前像差引导LASIK在矫正低阶像差的同时矫正术前高阶像差对术后视力会有提高，同时波前程序根据患者屈光度，年龄调整激光能量更准确有关。术后视力的改变结果分析：波前组与常规组比较差别有统计学意义，说明波前像差引导的LASIK在提高术后UCVA方面优于常规模式，分析原因可能与波前像差引导的LASIK不仅矫正了低阶像差而且消除了术前既有的高阶像差，此结果也于其他研究结果一致。术后屈光度稳定性：常规与波前组1mo与3mo术后残留屈光度差别均无统计学意义，3mo与1a术后残留屈光度差别均无统计学意义，术后各组短期、长期稳定性均较好。分析23例残留屈光度病例，多元线性逐步回归，术后残留球镜，共筛选了2个危险因素：年龄，术前球镜。术后球镜=1.355+0.034年龄0.142术前球镜，术后残留球镜变异的62.2%可由年龄、术前球镜的变化来解释，分析原因：年龄超过40岁，术前手术设计考虑调节力下降的问题，预矫屈光度会有所保留;术前球镜度数越深，术后球镜越大，此结果于文献报道一致[8，10]。分析可能原因：高度近视尤其是超过10.00D的超高度近视，存在病理性近视的可能性大，屈光度逐渐加深也是术后残留屈光度的一个原因，本实验选取10.00D以下的病例也是为了尽量避免恶性近视对结果的影响，另一当面可能由于高度近视切削角膜组织相对较多，角膜生物力学改变，角膜后表面前凸较低度切削明显，造成了术后近视改变[9，10]，这需要长期随访角膜地形图比较，分析角膜后凸与术后残留球镜的关系，还有学者认为高度近视患者，切削光区较小，角膜切削区与周边区变化较大，过度不光滑，导致术后出现屈光回退[11]。术后残留柱镜，共筛选了2个危险因素：术前柱镜，术前中央角膜厚度。术后柱镜=3.4890.238术前柱镜+0.007术前中央角膜厚度，术后残留柱镜变异的63.9%可由术前柱镜、术前中央角膜厚度的变化来解释，术前柱镜度数越深，术后柱镜越大，可能原因：术前柱镜度数越高，角膜在散光轴向的前凸趋势越明显，这可能是造成术后残留柱镜的一个原因;术前中央角膜越厚，术后残留柱镜越大，原因尚不清楚，可能由于一些实验证实角膜瓣厚度与中央角膜厚度成正比，术后散光与角膜瓣蒂位置有关，散光位于角膜瓣蒂的轴向上。关于LASIK术后屈光回退危险因素分析，国内外一些学者认为屈光回退与术后角膜愈合反应有关，手术中角膜上皮损伤引起角膜愈合反应，连续超声测厚发现角膜上皮过度增生，分子生物学方面也证实角膜愈合过程中生长因子刺激上皮细胞、基质细胞、内皮细胞的增生、趋化[1215]，同时眼表情况也与术后屈光状态的稳定性密切相关，通过临床病例分析认为术后干眼人群中出现屈光回退的比例增高，同时术后干眼的发生与手术切削深度有关[1618]。表5 不同型号准分子激光机光斑直径(略)
本实验平均随访时间较短，需更多病例观察手术后屈光状态的长期稳定性，利用角膜地形图分析生物力学改变，高阶像差与BSCVA的关系，术后残留散光轴向，散光轴向影响因素，不同手术方式术后高阶像差的比较及不同手术方式对术后视觉质量的影响都值得进一步研究。
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