今年，新医改进入攻坚之年，国家基本药物制度、公共卫生服务等新医改项目都已成功上路，但作为最关键的公立医院改革却迟迟没有动静。连日来，记者调查发现，无论是全国试点城市??潍坊，还是青岛选定的公立医院改革试点??即墨，都在破解公立医院改革面前遭遇困局。去除公立医院行政化、改变以药养医格局、全面回归公益性，这一个个难题都预示着公立医院改革的破冰道路将异常曲折。

　　>>>现状

　　改革尖兵“摸石头过河”

　　众人期待的公立医院改革，并无现成样板可供借鉴，这也使被确立为改革试点的各大公立医院只能“摸着石头过河”。近日，记者先后前往潍坊和青岛即墨，分别探访两市公立医院改革的最新进展，结果发现两地改革试点都还处在理论探讨和成本测算阶段，基本没有实质性进展。

　　“潍坊是全国试点，都还没有出台具体实施细则。在旧有医疗体系下，公立医院改革可谓牵一发而动全身，直接决定了新医改的最终成本，实施起来必须慎之又慎。”即墨市人民医院院长吕杰坦言，现在他们医院作为全市公立医院改革试点，还在小心翼翼地探路，并尝试一些不会“伤筋动骨”的改革，比如降低医生收入中的药品比例，今年将病人药品费用占医疗总费用控制在48%以下等。

　　青岛市卫生局3月份启动了创建“人民满意医院”活动，这在很多医院院长看来，其实就是一种变相的公立医院局部改革，是在现有大环境难以改变的情况下，医院充分利用现有资源改善医疗服务。

　　青岛市第三人民医院院长邢晓博表示，现在让所有公立医院改变以药养医，实施管办分开非常不现实，“我认为公立医院改革绝不可能一步到位，过程肯定漫长而艰辛，像现在青岛全市医院推行医卡通、无陪护护理、设立门诊服务总监等人性化服务，都是医院现在能够做到的，也算是为解决看病难探探路。”邢晓博说，公立医院波及面太广，他们这样的非试点医院确实不敢轻易尝试，只能一边改善服务质量，一边关注改革试点的经验与教训。

　　>>>调查

　　“公益”和“市场”两相难

　　“现在真不敢到大医院看病，看个普通感冒都要花几百元。我每月退休金不到2000元，光药费就得300多元，还不算各项检查的费用。”谈起公立医院改革，今年72岁的张善华情绪就很激动，他觉得公立医院既然戴着“公立”的帽子，就应注重公益性而非挣钱，但现实情况似乎不是这样，“不知这次公立医院改革，会不会又是‘雷声大雨点小’?”

　　记者在采访中了解到，公立医院虽然头顶“公立”的头衔，但由于政府投入长期不足，医院实际上普遍都是“自己养自己”，这也使在上一轮全国医改中，公立医院集体倒向了市场化一边，当医院需要自谋发展时，“看病贵”自然就成了直接后果。

　　在新一轮公立医院改革中，回归公益性被确定为改革的首要目标，可这是否意味着公立医院要舍弃市场化道路?潍坊市财政局副局长田民利对潍坊公立医院改革很关注，他在接受采访时明确表示，公立医院回归公益性，绝对不是排斥市场，没有市场参与的公立医院改革不可能成功。

　　“许多人把上一轮医改失败责任归咎于市场化，这实际上是一种认识误区。以前的失败主要是因为过度强调市场化而削弱了政府投入方面的责任，而市场方面又没真正做到放开，只不过是公立医院高度垄断的市场。”田民利说，上一轮医改是过度强调市场化，但如果这次医改只强调公益性而不讲市场，那么又可能让政府背上沉重负担，这样也不利于公立医院长期发展，最终损害的还是患者利益。

　　>>>尴尬

　　药费降了，谁来养医院

　　“药费降了，医院挣钱就少了，会不会再想办法让患者多掏钱来补窟窿?”长期关注公立医院改革的市民孙先生说，现在国家提出“降低药费、提高诊疗费”的思路，但真要把卖高价药这个利益链砍断了，一些医生会不会想办法从吃回扣、增加服务收费等方面去弥补?提高诊疗费来弥补低药价，这种改革是否又是“换汤不换药”?

　　事实上，孙先生的担心很有道理，公立医院之所以药价高，主因之一就是医院最大的经济来源是药品。因此，面对患者们“降低药价”这一迫切要求，很多公立医院态度非常一致：政府不给相应补偿，取消药品加成恐怕只能是句空话。

　　据记者调查，在青岛公立医院中，每年财政拨款普遍仅占医院总收入10%左右，其余收入要靠卖药和医疗服务收取。因此，尽管青岛公立社区医院已开始推行基本药物制度，但公立大医院药价仍比社区医院和零售药店贵得多，这贵出来的部分，其实就是高达15%的药品加成。

　　“我也想取消这15%，打破以药养医格局，但没了这块药品收入，医院每年要损失4000多万元!”即墨市人民医院院长吕杰说，现在即墨市政府为了支持镇卫生院实施基本药物制度，每年要花费近5000万元，如果再来补贴公立医院，政府财政压力可想而知;但是，如果政府不补贴，那么公立医院又拿什么来图发展?

　　■观点

　　药价层层加码猛于“大处方”

　　尽管取消药品加成一事还前路漫漫，但可以肯定的是，取消药品加成是公立医院补偿渠道必须要取消的，在政府投入之外，增设药事服务费及提高技术服务收费，又让很多患者心生疑虑：这一减一加，患者能得利吗?

　　“国家说是降低药费，提高诊疗费，如果医院不靠药品挣钱了 ，会不会又让患者多做检查去弥补损失?这样一来，如何确保患者的支出不会增加?”岛城患者孙珍霞认为，医学是一项非常专业的科学，患者到了医院只能听医生的，某些药需不需要吃，某些检查该不该做，患者无法去判断，在这种情况下，医院如果想从“大处方”变为“大检查”，并不是一件难事。

　　记者采访了解到，现在很多医院的医生收入，都是以科室经济收入作为单纯的衡量标准，不少医院暗中鼓励各科室人员搞创收，这也形成了药品与医院、医药代表与药企、药商与医生之间错综复杂的关系。

　　“如果单纯地把大医院药价高归罪于药品加成是不对的，这也与现行药品流通体制有很大关系，一种药从药厂生产出来以后，最后发到患者手中，是经过重重加码的，到患者手里可能翻了十几倍，所以除了取消药品加成，还应该改革不合理的药品流通体制，压缩药品流通中人为增加水分。”青医附院副院长孙运波说，此外，要消除“大处方、大检查”现象，医院应当保证医疗价格的透明公正，并且平衡药品收入和医学检查收入在医院总收入中的比例。

　　■探索一

　　摘院长“官帽”激发活力

　　除了卫生投入不足外，公立医院的定位也无法回避，那就是公立医院究竟是政府办医，还是独立的法人单位?目前卫生局是公立医院的主管部门，医院院长都是由卫生局来任命，同时卫生局也是公立医院的监管部门，既是“裁判员”又是“运动员”，很容易造成监管缺失。而且，在医院建设方面，还要由卫生、财政、组织、人事等部门多头负责，这也使得不少医院缺乏经营自主权。

　　采访中记者了解到，潍坊市卫生局现在已经以签订合同的方式，将医院委托给医院管理组织经营管理，同时派出总会计师落实出资人监管权责。

　　“潍坊在全国率先摘掉了医院院长们的‘官帽’，卫生部部长陈竺也认为，公立医院改革最大的特色就在于治理结构的变革，医院院长还要实行年终考聘，一年考核不过关诫勉，两年不过关直接解聘。”潍坊一家三级医院的院长向记者介绍说，潍坊公立医院一个重要的改革目标就是公立医院去行政化，取消院长行政级别，让院长身份向职业经理人转变，这样才能保证医院成为货真价实的独立法人。

　　据悉，迄今为止 ，潍坊已有 3位公立医院院长因为考核不达标，直接被解聘，这在卫生界引起了不小的轰动。按照潍坊市卫生局的规定，实行聘任制以后，院长要实行年薪制，不再按行政级别发放工资。

　　“摘掉院长‘官帽’肯定有利于激发医院活力，这样也相当于把医院推上了市场，但这项工作必须取得多部门的配合。如果人事部门不承认医院去行政化，那么医院单方面取消行政级别后，没有职称的医政人员就会失去上升空间。”即墨市人民医院院长吕杰表示，医院院长取消行政级别确是公立医院管办分开的一个有效办法，可这不是一家医院能办到的，也不能只靠卫生系统的孤立推行，必须要依靠多部门共同推行。

　　■探索二

　　应先让医生“动”起来?

　　潍坊市财政局副局长田利民表示，要平衡公立医院的市场化和公益性博弈之争，就应明确公益性医疗服务不是由政府大包大揽，而是应在医疗产品或服务的供给上鼓励市场化的竞争，促进效率和价格回归理性，通过明确政府和市场责任，开放医疗市场，对民营医院一视同仁，以及政府向医院购买公共服务等途径来解决。

　　“我去参加过一个全国医院院长的学习班，班上曾做过一个调查，发现60多位来自全国各地的医院院长，没有一个人愿意让自己的孩子今后从事医疗专业，这也证明医生这份职业，并不是外界所想象的那么好。”青岛市第八人民医院院长刘宏直言，想要成为一名医生必须经过长时间的教育，而且医疗服务又是高风险行业，可现在医生劳动价值并没有被真正体现出来，在公立医院改革中，这一局面必须得到改变。

　　或许正因为此，部分医生也产生了“多收多得”的想法;而要改变医生们依靠多开药、多做检查挣“外快”的做法，实行医生多点执业不失为一个好办法。目前，公立医院医生都是“事业单位人”，医生所持执业证书明确了一个医生必须在哪个地方的哪所医院的哪个科室执业，这也使得多数优秀的医生都被“锁”在了公立医院当中。

　　“允许医生多点执业可以充分调动医务人员的积极性，给医生们松绑，让优秀医疗人才能够合理流动起来，医生可以通过自己合法劳动提高收入，这样，医院回归公益也不会影响到医生的合理回报。”采访中，青岛市卫生局有关负责人表示，多点执业不仅要解决医生收入问题，还可以解决医疗人才合理利用、医疗资源分配不均等问题，而且多点执业不应鼓励医师在同一级别医院兼职，应当让医生多去基层医疗机构坐诊，从而带动基层医疗机构发展。 文/图 记者 单俊楠