作者：杜敏, 陈庆民, 蒯勇, 孙琴

　　【关键词】  准分子激光;角膜磨镶术;屈光欠矫;屈光回退;再手术

　　我国开展LASIK至今已十余年，其可矫正近视的屈光度范围为-100~2 000 D，术后视力恢复快、疼痛轻，但也存在术后屈光度数欠矫和回退问题，对于这些患者也可采用再次行LASIK手术方法。但大部分患者在行首次LASIK术后角膜基质床厚度已接近250 μm，剩余的角膜基质床不足以进行二次手术。我院自2004年4月-2005年12月应用准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（laser subepithelial keratomileusis, LASEK）治疗 LASIK术后屈光度数欠矫及回退，取得较满意效果，现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象30例52只眼，其中男性14性（24眼），女性16例（28眼），年龄22~38岁，平均28岁，LASIK术后，随访5~12月，平均8.7个月，患者残余屈光度为（-1.0~4.25 D），平均等值球镜（-3.25±0.37），眼视力为0.2~0.4，最佳矫正视力为0.6~1.0，所有患者均无haze。

　　1.2  手术方法手术器械由苏州六六视觉股份有限公司生产，准分子激光采用美国科人公司生产的鹰视wave-light-1009型准分子激光仪。手术步骤如下：⑴术前点0.3%爱尔凯因2次表面麻醉；⑵常规消毒铺巾；⑶环形角膜上皮锯以入射瞳中心为圆心切开角膜上皮；⑷环形酒精槽置20%酒精，浸泡角膜上皮20~40 s；⑸吸血海绵吸净酒精，BSS充分冲洗眼表；⑹直型角膜上皮铲沿上皮切开的环痕将上皮瓣边缘翻起；⑺弧形角膜上皮铲将角膜上皮瓣翻转，角膜上皮瓣最后堆积在12点处；⑻激光切削；⑼吸血海绵清扫角膜基质床，少量BSS冲洗；⑽复位器将角膜上皮瓣复位，干燥30 s；⑾配置角膜接触镜，术毕。

　　1.3  术后处理术后1~3 d滴用泰利必妥滴眼液。3~5 d取出角膜接触镜，滴用氟美童滴眼液每日4次，每两周递减一次，直至停药。根据有关haze及其程度适当调整用药，术后1 d、3 d、5 d、半月、1月、3个月、6个月、12个月复查，复查内容主要包括：眼部症状、眼视力、上皮瓣愈合情况、眼压、角膜haze、最佳矫正视力。 角膜haze按Fartes(1990)[1]分级。O级：角膜完全透明；0.5级：裂隙灯显微镜下容易发现，但不影响虹膜纹理观察；1级在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊；2级：角膜混浊，轻度影响观察虹膜纹理；3级：明显混浊，中度影响观察虹膜；4级：角膜白斑，不能窥见虹膜。

　　2  结果

　　2.1  角膜上皮瓣制作及愈合情况52例眼均一次完成手术，术中4只眼（7.69%）上皮瓣周边少许破损，不影响手术。术后第一天，角膜上皮瓣轻度水肿，3~5 d后水肿基本消退，恢复透明，术后3~5 d摘除角膜接触镜，44只眼(84.62%)角膜上皮愈合良好，有8只眼（15.38%）角膜轻度水肿，经用药物后，水肿消退，恢复透明。

　　2.2  视力及屈光度数改变见表1、表2。

　　表1  术后不同时间眼视力（略）

　　2.3  术中及术后并发症术中4眼(7.69%)周边上皮瓣破损，但不影响激光切削，激光切削后予原位铺回。2眼（3.85%）取角膜接触镜时引起皮瓣局限性缺损，3日后上皮愈合，未出现感染。2眼(3.85%)术后出现高眼压，最高达21 mmHg，停用激素后，眼压降至正常。术后角膜3个月haze 0.5级者8只眼（15.38%），1级者2只眼(3.85%)，至术后6个月有4只眼(7.69%)haze 0.5级，其余角膜透明，未发生2级以上haze。

　　3  讨论

　　准分子激光手术自上世纪90年代在我国应用临床以来，每年有数十万人接受治疗，最初的准分子角膜切削术（photorefractive keratectomy, PRK）因为术后疼痛，有效视力恢复慢，haze发生率高，屈光回退等原因很快被LASIK取代。LASIK因为术后疼痛轻，有效视力恢复快，haze形成轻备受推荐，现已成为激光角膜屈光手术的主流术式，但LASIK术后部分患者出现欠矫再近视及屈光回退，是眼科医生必须面临的问题。LASIK术后近视的原因有屈光回退、屈光欠矫及再近视的出现[2]，临床表现为：①再度出现屈光减低；②患者出现眼视力下降，验光后配戴适宜光度镜片可获得主动矫正; ③部分病人有高眼压史。屈光回退可能与基质愈合效应有关，屈光欠矫可能与激光能量不足、基质床的湿润程度、环境变化等诸多因素有关，近视的发展主要与部分患者年龄偏小，屈光度不稳定或者是病理性近视眼有关。LASIK术后近视的治疗，对于角膜基质床厚度足够的患者，掀开角膜瓣或重新制瓣再行LASIK手术是常用方法。但在残留角膜基质床厚度接近250 μm，进行再次LASIK补矫效果欠佳,出现回退甚至发生角膜膨胀或圆锥角膜的比例较大。陈家祺[3]等发现LASIK术后残留角膜厚度低于250 μm,角膜后表面中央前凸明显提高，250 μm可能是较合理的安全限度，因此，这部分患者不宜再行LASIK手术。由此可见，对部分LASIK术后屈光度数欠矫及回退者，我们有必要寻求更安全有效的方法，我们试用LASEK治疗，取得了较满意的治疗效果。LASEK 融合PRK与LASIK手术的优点，由于保留有活力的角膜上皮瓣，从而减少了术后泪液炎症介质对切削区的侵润，减轻了基质的愈合反应，减少了haze的发生。本组病例haze发生率为10眼(19.23%)，0.5级者8眼(15.38%)，1级者2眼(3.85%)，我们认为haze发生与上皮瓣的完整及活性有很大关系，另外酒精浓度及作用时间应严格控制，目前的观点是20%的酒精浸泡上皮时间为28~35 s。注意的问题是：①LASEK治疗LASIK术后病人屈光度数欠矫及回退是在角膜瓣上进行的，手术切削量与上皮厚度之和尽量不要超过160  μm，因此治疗范围是有限的，对于残留度数较大者，不宜行LASEK手术；②手术时机在LASIK术后6个月以后进行，因为LASIK术后基质层的愈合反应至术后6个月趋于稳定，角膜瓣与基质床粘接牢固，可减少对角膜瓣的干扰；③对部分年龄较小，度数不稳定者，待其屈光度相对稳定后再治疗。总之，对于LASIK手术后屈光度数的欠矫和回退，屈光手术医师应当根据患者的实际情况采用相对安全有效的治疗方法帮助患者获得满意的视力。LASEK治疗安全有效，特别适用于角膜基质厚度接近250 μm的轻中度近视。

　　[参考文献]

　　[1]     Fantes FE,Hanna KD,Waring GO,et al.Wound healing after excimer laser keratomileusis (photorefracive keratectomy) in monkeys[J].Arch Ophthalol,1990,108:655.    

　　[2]     蔡  维，李国保.准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视的临床观察[J]，郧阳医学院学报，2005,24(2):100-101.    

　　[3]     陈家琪，王  铮，杨  斌,等.LASIK后角膜后表面曲率变化[J].中国实用眼科杂志,2000,18:238-239.

　　(盐城市第三人民医院,江苏 盐城  224001)