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3 6kg/cm2始动气压致伤后各时间点眼部伤情变化观察
在50只伤眼中，31眼（62%）只有1处视网膜损伤，19眼（38%）伴有视网膜多处损伤。伤后1周开始出现视网膜脱离，伤后8周内共有11眼（22%）出现视网膜脱离，主要集中在伤后2周和4周。有3眼（6%）出现眼内炎，均在伤后1周内出现（表1）。
4 组织病理学改变
6kg/cm2始动气压下损伤后1、3天，玻璃体内较多红细胞和炎性细胞，视网膜和脉络膜都有不同程度水肿，部分眼有视网膜下出血；伤后1周，玻璃体内开始有条索状纤维组织增生，视网膜前膜开始出现，视网膜损伤处视网膜与脉络膜纤维黏连，结构不清，脉络膜变薄，部分血管闭塞；伤后2周，大量纤维组织增生，有视网膜前膜形成；伤后4周，视网膜前膜增厚收缩，视网膜牵拉皱褶，有较多视网膜下膜形成，损伤处视网膜、视网膜色素上皮层和脉络膜结构均紊乱，瘢痕黏连，可见较多色素团块（见图5、6）。
表1 实验眼视网膜脱离和眼内炎发生情况（n=50眼）（略）
图2 伤后3天，视网膜损伤处出血较局（略）
图3 伤后2周，视网膜损伤处积血局限，损伤周围色素沉着，损伤处与异物间有灰白色纤维组织桥样连接（略）
图4 与图2同眼，伤后4周视网膜前膜形成并收缩,视网膜牵拉变形（略）
图5 伤后2周，有明显的视网膜前膜形成（HE ×40）（箭头所示）（略）
图6 伤后4周，视网膜前膜收缩牵拉视网膜皱褶（长箭头所示），有明显视网膜下膜形成（HE ×40）（短箭头所示）（略）
讨论
飞弹伤的致伤原理［4］包括投射物的直接致伤作用和压力波的致伤作用。直接致伤作用是指投射物在穿透组织的过程中，克服组织阻力沿弹道直接挤压、撕裂和穿透组织的机械破坏作用。这个损伤过程与用穿刺刀直接在巩膜上做切口的损伤类似，仅使组织局部挤压破裂。压力波致伤是指投射物以高速穿透肌体时，一部分能量以波的形式传给周围组织、器官，是波的传播（超压、质点加速和位移）、瞬时空腔脉动、冲击振动及血流扰动的综合作用结果。尤其在含液组织中，由于液体可压缩性很小，与气体相比压力波传播速度快，衰减慢，因此压力波作用时，肌体内压力急剧上升，而且压力波碰击组织界面时，还会造成反射叠加，产生增强的压力波，从而可能导致组织较大的破坏。对于眼球这个富含水的器官，投射物压力波的致伤作用尤应重视。既往球内异物伤模型在巩膜壁作切口植入异物就主要是直接致伤作用的结果，而没有压力波的作用，与飞弹伤的致伤原理差别很大。因此，不适合作为飞弹伤实验模型进行研究。我们利用气钉枪打击射钉进入眼球所建立的眼球飞弹伤模型就与临床所见飞行异物打击眼球所导致的眼球飞弹伤致伤原理相似，即有机械性的直接致伤，又有压力波的损伤。
球内异物伤合并视网膜损伤时视力预后很差，主要原因是外伤后增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）所引起的牵拉性视网膜脱离。ElAsrar与Wickham等［5，6］报道的球内异物伤合并后节损伤时视网膜脱离发生率分别是26%和25%。而且视网膜损伤的部位越多，发生PVR和牵拉性视网膜脱离的可能性越大。Mester等［7］研究发现球内异物伤合并至少1处视网膜损伤的约71%，>2处视网膜损伤的占21%。我们利用始动气压为6kg/cm2所建立的飞弹伤模型不同程度地损伤后极部视网膜，至少1处视网膜损伤的约83.3%，>2处视网膜损伤的占38%，与临床上球内异物伤合并视网膜损伤的伤情相近。本模型伤后1周玻璃体中细胞浸润和增殖开始出现，伤后1～2周增殖明显，伤后2周可见明显的增殖膜形成，最后增殖膜中的细胞收缩，牵拉性视网膜脱离也相继出现，伤后8周视网膜脱离发生率为22.0%。该模型玻璃体视网膜的增殖病理变化过程与Winthrop等［8］观察的人眼穿通伤后玻璃体视网膜病理变化过程相似。
外伤性眼内炎的发生也是导致视力丧失的一个重要原因。据统计在所有感染性眼内炎中，外伤引起的占25%。Lounsbury等［9］报道穿通性眼外伤所致眼内炎的发生率为2%～7%，Wickham等［6］研究其发生率为9%。后节损伤较前节损伤更易引起眼内炎。引起外伤性眼内炎的易发因素包括延迟关闭伤口、易感染的球内异物、晶体破裂等。为模拟战时野外条件下受伤的情况，我们在建立模型之前将射钉埋在从野外采集的泥土中2天。伤后早期清创缝合，预防感染治疗同临床。但仍有3眼（6%）发生眼内炎，均在伤后1周内出现。在我们实验中选取的观察眼其晶体未损伤或只有局部损伤，所以这3眼眼内炎发生的主要原因与球内异物有关。
用气钉枪建立飞弹伤模型的另一优点是可以选择投射物进入眼球的位置。临床所见飞弹伤投射物主要从正面打击眼球，所以角膜、晶体损伤较多，但为了便于术后观察视网膜损伤情况和病理变化的过程，我们在建立模型的时候尽量避免损伤角膜和晶体，投射物的入口选择在距角巩膜缘2～3mm的巩 膜处。同样，如果实验需要专门研究角膜、晶体损伤或后极部巩膜损伤等，也可以有针对地损伤所需要的部位，达到实验的要求。
气钉枪的始动压力可以量化，便于控制损伤的程度。随着始动气压的增加，眼球伤情逐渐加重，一般气钉枪始动气压为4～5kg/cm2时射钉可位于结膜下或巩膜壁；6kg/cm2时射钉均进入玻璃体腔内，并不同程度损伤视网膜；为7～8kg/cm2时，可形成不同程度的贯通伤。实验者可根据实验要求的不同选择理想的始动气压，建立各种类型的眼球飞弹伤。
【参考文献】
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［4］刘荫秋,王正国,马玉媛.创伤弹道学［M］.北京:人民军医出版社,1991.61-66.
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［6］Wickham L,Xing W,Bunce C,et al.Outcomes of surgery for posterior segment intraocular foreign bodies: a retrospective review of 17 years of clinical experience［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2006,244(12):1620-1626.
［7］Mester V,Kuhn F.Ferrous intraocular foreign bodies retained in the posterior segment: management options and results［J］.Int Ophthalmol,1998,22(6):355-362.
［8］Winthrop SR,Cleary PE,Minckler DS,et al.Penetrating eye injuries: a histopathological review［J］.Br J Ophthalmol,1980,64(11):809-817.
［9］Lounsbury DE,Thach AB,Davi LB,et al.Ophthalmic care of the combat casualty［M］.Office of the surgeon general department of the army,Virginia，United States of America,2003.213-227. 上一页 [1] [2] |
