作者：彭秧生，张 娟，任百超    作者单位：1（710065）中国陕西省西安市，陕西省博爱医院眼科；2（710004）中国陕西省西安市，西安交通大学医学院第二附属医院眼科

    【摘要】  目的：探讨外伤性前房积血治疗方法。方法：回顾分析自2004-03/2006-03收治42例外伤性前房积血的治疗：（1）半卧位休息，包扎。（2）止血、降眼压。（3）玻璃酸酶联合地塞米松球结膜下注射。（4）自由基清除剂及促进细胞代谢药物应用。必要时行前房穿刺冲洗。结果：Ⅰ级、Ⅱ级前房积血吸收快，部分视功能恢复佳。少数Ⅱ级和Ⅲ级视功能恢复较差。 结论：早期积极恰当治疗，前房积血吸收加快，视功能较大限度地恢复，可减少继发性青光眼、角膜血染等并发症。

    【关键词】  前房积血；外伤；治疗

    The clinical analysis of traumatic hyphema in 42 cases

    Yang-Sheng Peng, Juan Zhang, Bai-Chao Ren

    1Department of Ophthalmology, Boai Hospital, Xi'an 710065, Shannxi Province, China;2 Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Medical College of Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710004, Shaanxi Province, China

    Abstract  AIM: To study the treatment of traumatic hyphema. METHODS: The clinical data of 42 cases with traumatic hyphema from March, 2004 to March, 2006 were retrospective analyzed. The treatments included (1) semi-reclining position and bandaging; (2) hemostasis and lowering the intraocular pressur; (3) sub-conjunctival injection of hyaluronidase and dexumethasone at the same time; (4) radical scavenger and drug promoting cell metabolism. Puncture and irrigation of anterior chamber were performed if necessary. RESULTS: Anterior chamber hyphema of grade Ⅰ and grade Ⅱwere absorbed actively after treatment. Most patients recovered in short time, but a few of grade Ⅱ and grade Ⅲ did not recover.CONCLUSION: Timely treatment of the hyphema at the early stage can make the anterior chamber hyphema absorbed actively, the visual function recovered to a large degree andthe risks of complications such as secondary glaucoma, corneal blood stain decreased.

    · KEYWORDS: anterior chamber hyphema; injuries; treatment

    Peng YS, Zhang J, Ren BC. The clinical analysis of traumatic hyphema in 42 cases. Int J Ophthalmol (Guoji Yanke Zazhi) ,2007;7(3):840-841

    0引言

    外伤性前房积血是眼外伤常见的临床体征，一般预后较好，出血本身对视力影响是暂时的，如处理不及时，会引起相关并发症，因此积极治疗前房出血和预防并发症的发生十分重要[1]。前方积血对视功能损害有两个方面:一是积血引起并发症角膜血染、继发青光眼、白内障、虹膜炎等；二是外伤直接对屈光系统及视细胞的损害。治疗的关键：一、前房出血停止，加快前房积血的吸收，减少并发症。二、促进眼组织的修复再生，恢复视功能。我院自2004-03/2006-03收治外伤性前房积血42例（42眼），采用综合治疗，分析报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象 外伤性前房积血42例(42眼)。男31例(74%) ，女11例(26%)。右眼24例，左眼18例，均为单眼受伤。年龄14～55岁，其中14～30岁29例,30～50岁10例,50～55岁3例。学生8例，农民13例，工人14例，其他7例。致伤原因:拳击伤、爆炸伤、球类伤、橡皮轮伤、车祸伤、棍棒伤等。眼部情况:前房积血量按Oksala分级法[1]分为3级，前房积血量不到前房容积的1/3，位于瞳孔缘之下者为I级，介于1/3～1/2，超过瞳孔下缘者为Ⅱ级，超过前房容积1/2，甚至充满整个前房者为Ⅲ级。42例42眼中I级27例（64%），Ⅱ级10例（24%），Ⅲ级5例（12%）。原发性前房积血的40眼，继发于前房积血2眼。伤后就诊时间：1d内就诊者16例, 2～7d就诊者26例。所有病例经眼B超检查排除眼球破裂伤。就诊时的视力:光感～0.1者4例，0.1～0.5者18例，0.5～1.0者20例。本次调查中出现的并发症有:外伤性瞳孔散大（3例），结膜下出血（27例），房角后退（19例），虹膜根部断离（2例），角膜损伤（12例），视网膜震荡（4例），继发性青光眼（1例），玻璃体积血（2例），角膜血染（1例）。

    1.2方法 原则上采取保守治疗。①患者取半卧位，双眼包扎，限制眼球活动。注意患者有无眼胀、眼痛症状，为避免按压眼球引起再出血，除继发性青光眼外，在7d内一般不做眼压及房角镜检查。②出血期应用止血药物如止血敏、立止血、云南白药等。早期使用抗生素、激素联合点眼，以保护视功能及预防感染。同时给予200g/L甘露醇250mL静点以降低眼压。出血静止期给予促进吸收药，如沃立汀片或碘化钾合剂。一般不用缩瞳剂与扩瞳剂。继发青光眼要及时缩瞳，静脉滴注甘露醇，口服醋氮酰胺，噻吗心安滴眼液滴眼。③对前房积血超过5d、血块形成不易吸收者，给予玻璃酸酶1 500U及地塞米松5mg球结膜下注射，隔天1次，以促进吸收。④可口服维生素C、B12、ATP以及改善微循环的药物，如益脉康片、复方血栓通胶囊等。上述非手术治疗效果不佳者，则行前房穿刺冲洗。利多卡因球后麻醉，上直肌牵引固定，在12∶00方位角膜缘内做角膜切口，大小以进出白内障同步注吸针头为度。对于大量前房积血无血凝块者,前房穿刺后用平衡盐液冲洗；若前房有血凝块，可在前房穿刺后用新鲜配制的 1 000U /mL的尿激酶分2～3次缓慢注入前房内，每次注入后等待3min，待血凝块溶解松动，再用平衡盐液冲洗。根据前房血凝块的情况可以反复冲洗。对于较大的血块,在前房注入甲基纤维素保持前房深度情况下，扩大角膜切口，以微型镊直接取出，再将甲基纤维素置换干净。术毕切口以10-0铲针尼龙缝线缝合1针,球结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松针5mg，术后双眼包扎，半卧位。对虹膜根部离断者，禁用缩瞳剂。角膜血染者，待病情稳定后，作眼电生理检查，对有恢复视力价值者，可考虑行角膜移植术；无恢复视力希望者，可维持现状，定期复查。本次调查中的1例角膜血染病例挫伤严重，仅定期复查。

    2结果

    2.1前房积血的吸收 Ⅰ级出血27例均在3d内吸收；Ⅱ级出血10例中, 7d内吸收9例, 10d吸收1例，平均吸收时间7.3d；Ⅲ级出血平均12d吸收。

    2.2再出血 Ⅰ级出血27例经治疗无再出血；Ⅱ级出血10例中，不明原因再出血1例，在睡前点散瞳眼药水后停止；Ⅲ级出血5例中，继发再出血1例，经前房切开冲洗后治愈。

    2.3 视力 治疗前后视力比较见表1。

    3讨论

    外伤性前房积血是眼外伤中最常见的眼病，主要由于外力作用，于眼球的表面，使前房压力骤升，房水冲击虹膜或睫状体，使虹膜或睫状体撕裂而出血,无论在诊断上还是治疗上都属急症[2,3]。前房积血本身对视功能的影响是暂时的，但其并发症常可导致严重的视力障碍。前房积血越多，房角及附近各组织损伤越重，则前房积血通过前房角及虹膜表面吸收时间越长。因此，处理原则是在促进积血吸收的同时，注意防治并发症。①制动[4]：双眼包扎，半卧位休息，少活动，防止便秘、剧烈咳嗽及避免对眼球施加压力等，以防止继发性出血，对活动性出血者，尤为重要。②止血：止血药物的应用因人而异。常用的止血剂有止血敏、止血芳酸、立止血、安络血、云南白药等。短期使用止血药, 7d为宜，因为长期使用则促使前房凝血块形成，反而不利于积血的吸收。③甘露醇及高渗脱水剂应用：能降低眼内压，使房角开放，加速房水循环，减轻虹膜、小梁网等眼内局部压力，降低血管阻力，增强组织新陈代谢，故眼压的下降有利于积血的吸收。随眼压下降，积血迅速吸收，可减少角膜血染和视神经的损害[5]。④皮质类固醇的应用：皮质类固醇具有抗炎、消肿作用，及早应用皮质类固醇可减少虹膜炎症渗出及其并发症，减少小梁网的水肿，对房水的循环及前房积血的吸收产生积极的作用，同时对视网膜震荡有治疗作用，也可以降低前房再积血的发生率。⑤前房冲洗：手术目的是清除前房积血，预防角膜血染及继发青光眼。因手术本身可能增加伤眼的组织损伤和炎症反应，不利于伤眼的恢复，所以，一定要严格掌握好适应证。本组病例选择原则是：全前房积血经过4d积极药物治疗，积血无吸收好转或有角膜血染早期体征者；药物治疗48h眼压仍不能控制者；继发青光眼者。手术时，操作要细致，注吸时用力要均匀，保持前房深度，冲洗针头尽量不进入瞳孔区，以免损伤晶状体。

    关于局部应用散瞳剂还是缩瞳剂，历来就有争议[6]。主张用缩瞳剂的认为缩瞳剂可以扩大虹膜面，有利于出血吸收，并能使房角开放，防止眼压升高。主张用睫状肌麻痹剂散瞳的认为，挫伤前房出血来自虹膜睫状体血管，必伴有虹膜睫状体炎症，给予睫状肌麻痹剂，可使睫状肌处于静止状态，减少炎症反应，并由于散瞳可压迫破裂的血管，防止继发性出血。我们认为可以在临床实际工作中根据具体情况灵活运用。粘弹剂在眼科手术中除了有维持前房深度，保护角膜内皮细胞等作用外，还具有协助散瞳并维持瞳孔散大以及止血等作用。外伤性前房积血经早期积极恰当治疗，吸收加快，视功能较大限度地恢复，可减少继发性青光眼、角膜血染等并发症。

    【参考文献】

    1 李凤鸣.眼科全书.第1版,北京:人民卫生出版社, 1996:3249

    2丁华,高向红.中西结合治疗儿童挫伤性前房积血36例分析.国际眼科杂志,2005;5(5):1077-1078

    3 Luksza L, Homziuk M, Nowakowska-Klimek N. Traumatic hyphema caused by eye injuries. Klin Oczna , 2005;107(4-6):250-251

    4丁汝新.外伤性前房积血128 例临床分析.眼外伤职业眼病杂志,2002;24(5):510

    5康英,林晓峰,汪振芳.挫伤性前房积血的手术时机探讨.眼外伤职业眼病杂志,1999;21: 406

    6郑建华.外伤性前房出血79例治疗体会.临床军医杂志,2003;31(3):119-120