[3] 讨论

    3.1 超声乳化及人工晶体植入术是当今白内障手术发展之首选和主流，但因其设备昂贵、操作复杂、学习时间长、手术费用高等在基层尤其是贫困地区尚无法普及。在基层一定时期内小切口非超乳白内障囊外摘除及人工晶体植入手术仍是可行且实用的脱盲脱残手术［1，2］。但在技术和设备相对落后的基层采用该术式对技术含量高、术后效果差、并发症相对较多伴虹膜后粘连的小瞳孔并发性白内障手术治疗仍有很大难度。因外伤、色素膜炎、糖尿病、青光眼长期缩瞳及抗青光眼手术后伴虹膜后粘连的小瞳孔并发性白内障临床常见。尤其色素膜炎并发白内障在基层因炎症期缺乏有效的散瞳药物治疗更是多见。由于炎症的反复发作，往往导致瞳孔后粘连和瞳孔区机化膜形成，使白内障手术难度很大［3］。各种原因导致的不同程度虹膜后粘连，使白内障手术中红光反射差，截囊不能直视，虹膜易损伤，抽吸皮质不彻底，后囊膜易损伤，人工晶体植入囊袋困难。虹膜后粘连的小瞳孔白内障术前应用散瞳药几乎不起任何作用，而白内障手术术中保持瞳孔散大是非常重要的成功保障［4］。手术的重要环节是采用不同的分离方法解除虹膜粘连，使瞳孔散大。我们根据术前检查和术中情况，选用直接分离、虹膜周切加瞳孔缘放射状剪开和上方虹膜节段性切除三种适当的处理方法，具体病例具体分析，而不是仅采用唯一方法，在基层仍可成功地进行小切口白内障囊外摘除及人工晶体植入手术，同样获得良好的手术效果，达到脱盲脱残的目的。

    3.2 手术体会：(1)术前仍应用散瞳药，术中灌注液中加入肾上腺素，直接分离粘连后有弹性的虹膜瞳孔均逐渐变大，即可进行常规手术。(2)粘弹剂的应用使过去非常复杂的手术变的相对容易，其既有扩张组织间隙、分离和移动虹膜粘连组织、缓冲器械直接损伤，又有维持前房空间、止血和散大瞳孔的作用［5］。在娩核和人工晶体植入方面也同样发挥了重要作用。(3)辅助侧切口可注入粘弹剂并进行多方位分离粘连，主切口和2个侧切口合理分布有利于360°虹膜粘连分离和瞳孔缘放射状剪开。(4)小瞳孔性白内障手术以往均采用角膜缘大切口、上方虹膜节段性切除或纵形切开等方法，此有利于晶状体核娩出，但操作较复杂，手术创伤较重、术后永久性瞳孔散大、畏光、视力矫正不理想［6］。且术中易出血、术后瞳孔变形散大致视觉质量下降等缺点［7］。笔者认为上方虹膜切开或节段性切除尽量少采用，一般用瞳孔缘放射状剪开加虹膜拉钩均可代替。但对年龄大、体质差、身体状况不佳或估计晶状体核较大者也可适当采用，术后因系上方虹膜缺损老年人畏光症状不甚明显。(5)对分离后无弹性之虹膜做瞳孔缘剪开，要360°方向小切口剪开，一般不超过1 mm，以0.5 mm为宜，也不宜太多，6～8个点即可。虽然瞳孔略大但基本保持圆形，可顺利植入和固定人工晶体，维持术后良好的视功能。(6)虹膜微循环的受损程度与患者的自身因素关系密切。因此虹睫炎、糖尿病及青光眼应被看作是虹膜微循环损伤的高危因素，即使微小的手术刺激也可造成虹膜微循环的严重损伤［8］。在分离、截囊、娩核中要操作熟练、轻柔，辅助虹膜拉钩协调，虹膜不可强行勾拉。根据术中情况灵活选择分离方法，能单纯直接分离者即不做虹膜周切及瞳孔缘放射状剪开、能瞳孔缘放射状剪开者即不做上方虹膜节段性切除。信封式截囊为佳，术中可保护角膜内皮和减少对虹膜的刺激。虹膜损伤严重程度与术后虹膜炎症反应有直接关系。

    3.3 小瞳孔并发性白内障摘除及人工晶体植入手术难度大，术后并发症比常规白内障手术多，尤其虹膜炎症反应、前房积血、角膜水肿和皮质残留较普通白内障摘除及人工晶体植入术发生率明显增高，瞳孔较术前变化大，以至人工晶体偏位率高［9］。这些除疾病本身因素影响虹膜组织外均与术中分离、牵拉、剪切虹膜致虹膜微循环的受损和采用不同的分离虹膜方法有关，故术中分离牵拉剪切虹膜要小心轻柔并决策采用合适的虹膜分离方法。此外术前和术后早期即应进行抗炎、止血治疗，防止和减轻手术并发症的发生。术后更应密切观察加强随访，早期处理术后并发症，这些都是获得最佳手术效果和维持良好视功能必不可少的。

    【参考文献】

    [1] 李冀平,吴哲,孟丽,等.小切口白内障囊外摘除与超声乳化效果比较.眼外伤与职业眼病杂志,2001,23:531.

    [2] 刘平,阎海,王新.小切口无缝线非超声乳化白内障摘除术临床观察.中国实用眼科杂志,2002，20：596 597.

    [3] Foster RE,Lowder CY,Meisler DM,et al.Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implanta tion in veitis.Ophthalmology,1992,99:1234 1241.

    [4] 林振德,李绍珍主编.小切口白内障手术.第1版.北京:人民卫生出版社,2002.98 100.

    [5] 袁佳琴主编.人工晶体植入术图谱.第1版.北京:人民卫生出版社,1998.185 199.

    [6] 陈钧,刘业滋,付瑞,等.小瞳孔角膜缘隧道切口人工晶状体植入术.眼外伤与职业眼病杂志,2001,23:404 405.

    [7] 张清生.葡萄膜炎小瞳孔后粘连白内障人工晶状体植入术.眼外伤与职业眼病杂志,2001,23:533 534.

    [8] 张晗,王玉,张绍光,等.超声乳化对虹膜微循环影响的研究.中国实用眼科杂志,2002,20:152 153.

    [9] 许和,阎金梅,李爱琴,等.小切口白内障摘除术在贫困地区扶贫脱盲复明工程中的应用研究.河北北方学院学报医学版，2006,23:43 46.

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