作者：廖福红，刘远光，王冬兰，吕淑艳    作者单位：佳木斯大学第一附属医院眼科研究生，黑龙江 佳木斯 154003；佳木斯大学第一附属医院眼科，黑龙江 佳木斯 154003

　　【摘要】  　　随着人类生活水平的提高，越来越多的人开始关注对生活质量起重要影响的视觉质量问题。本文通过对视力、屈光状态、对比敏感度、波前像差、视觉相关的生活质量调查表等五个方面阐述角膜移植术后视觉质量的影响，并探讨其对角膜移植手术的意义。

　　【关键词】  角膜移植 视觉质量 评估

　　自20世纪90年代以来，我国因角膜病致盲人数已占全部眼病致盲的第2位，其中严重的角膜病变只有通过角膜移植才能复明或治愈。目前国际上常规角膜移植术后成功率已达到90%［1］以上。而随着人们生活水平的提高，对手术的要求也越来越高，不仅要求视力，而且对术后视觉质量提出了更高的要求。视觉是一种复杂的心理物理现象，因此视觉质量的检查和评估包括客观和主观两部分。但是长期以来，临床一直将术后裸眼视力作为评估患者术后视功能的主要指标，而对其他指标重视不足。实际上，我们生活环境中的光照强度，明暗对比度及色彩总是在千变万化。因此，角膜移植手术术后患者在不同环境下均可获得良好的视功能是我们手术的目标。目前对角膜移植术后视觉质量的评估国内研究较少，本文对角膜移植术后视觉质量评估及其意义作一综述。
   
　　1  视力
   
　　视力即视锐度，主要是反映黄斑功能，一般视力在1.0以上即认为正常，由于两个受到刺激的锥体细胞间必须有一个未被刺激的锥体细胞存在，才能将远处两个物体区分开来，即人眼视网膜的最小分辨能力取决于黄斑区光感受器细胞（视锥细胞）大小，光感受器细胞体积越小，排列越整齐，则每个细胞之间的距离就越小，分辨力就越好。视力是评估角膜移植术后最基本，最常用的指标。在国内由谢立信等2001年对角膜移植术后视力观察发现，术后7天裸眼视力0.41±0.16，最佳矫正视力0.61±0.22，术后15月裸眼视力0.60±0.15（≥0.5者90.5%），矫正视力0.93±0.18（≥0.5者100%）拆线后3月与拆线时（术后12月）的视力无统计学差异。杨方耀等［2］2001年对200例穿透性角膜移植临床观察中，术前视力光感～指数133眼，0.02～0.04者32眼，0．05～0．1者35眼。1年后，术后视力：视力≤0．04者73例（占36．5%）0．05～0．2者91例（45.5%），≥0．3者36例（18．0%）。而国外Arun Brahma［3］等2000年对角膜移植术后视力观察，发现手术后视力低但是3个月后评估视力有很大的提高。在3～9个月会进一步提高而且这个提高一直持续到9～12月，只是不会极大的提高。有学者发现手术前，86%的患者视力≤0．2而2年后48%的患者视力≥0．5，只有39%的患者视力≤0．2。有些患者虽然感觉视力好仍抱怨视物较术前差，因此单纯应用视力评价术后视觉质量有其局限性。
   
　　2  屈光状态
   
　　角膜移植术后屈光状态控制一直是困扰眼科界的一大难题［4］，成功的角膜移植在保持植皮透明的同时要求有更好的效果，它不仅是治疗性手术还是屈光性手术［5］。目前角膜移植一个挑战的课题就是提供一个可预测的，较快恢复视力稳定的方法，实现这一目标至关重要的是对手术后屈光有效的控制。视力的提高不仅仅要求植片的透明，而且需要术后屈光的控制。近年来，由于显微手术器械的进步，缝线材料的改进，显微手术技术的不断进步，术前、术后处理的逐步完善，加之供体保存技术的完善，以及对角膜内皮的研究，对移植的免疫机制及其治疗的研究取得进展，使之成为一种重要的复明手术，对于条件好的受体，移植透明成功率达90%以上。屈光的控制就成为影响视力的主要因素了。屈光中最主要的就是角膜散光。穿透性角膜移植术后高度散光的发生率10%～27%，术后存在的较大散光导致术后视敏度下降［6］。角膜散光是怎么产生的呢？主要有6个原因：1）植片与植床的钻取；2）缝线的技巧与方法；3）术中应用散光仪检测；4）植片与植床是否匹配；5）供体材料的屈光状态；6）植床形成后眼压下降，眼球壁的变形。有学者对形成散光的原因进行了研究，从不同技术角度进行了分析［7］。资料显示手术中控制角膜移植的散光方法包括改良器械和环钻系统，植片，植床大小的最佳配置，缝线方式，缝线调整技术等，术后屈光的调整。术后散光度及散光轴位可以在很大程度上由角膜地形图估计出来，在给患者验光配镜矫正时，用角膜地形图检查结果作参考，将大大提高验光的速度和准确性，提高患者的视觉质量。
   
　　3  对比敏感度
       
　　视觉对比敏感度是视觉系统在明亮对比变化下对不同空间频率正弦光栅的识别能力。它所描述的是在每一空间频率上，当阴暗光栅的相对亮度比即对比度［用公式：C=（Lmax－Lmin）/(Lmax+Lmin)×100%表示，其中C为对比度，Lmax为最大亮度,Lmin为最小亮度］降到阈值时，人眼就分辨不出光栅，呈现一片灰色，此时对比敏感阈值的倒数即对比敏感度。对比敏感阈值越低，对比敏感度越高，表明其视觉系统越敏感。我们常用的标准视力表测量的是视敏度，它所反映的是在最大或者100%对比（白底黑字）情况下测定识别最小细节（高空间频率）的能力，而视觉对比敏感度衡量的是视觉系统辨认不同大小（空间频率）的物体时所需的物体表面最低黑白反差的物理量。换句话说，视力常指中心视力，实际只反映黄斑中心凹对比度的细小目标的空间分辨力而用对比敏感度代表不同空间频率人眼感觉的阈值对比度的倒数。将视角和对比度结合起来，测定人眼对不同空间频率图形下能分辨的对比度，得出对敏感度函数。对比敏感度函数（contrast sensitivity function ,CSF）是在不同的空间频率（即I 度视角所含条栅的数目）上对比敏感度的反映，又称调制传递函数（MTF）。曲线横线代表空间频率（spatial frequecy）是指I度视角所含的阴暗光栅的数目，单位为周/度（circle/degree,c/d），纵轴代表对比敏感的值，通常取对数值表示。正常人ＣＳＦ曲线呈倒“U”形。即在中频区高，两头（低频，高频）低的形态特征。低频区主要反映视觉对比度情况，中频区较为集中反映视觉对比度和中心视力综合情况，高频区主要反映视敏度。角膜混浊的患者，各空间频率的对比敏感都下降。如双眼圆锥角膜病变者，当双眼视力均较好，而且相等时，行单眼角膜移植后，术眼的对比敏感度接近正常，而未手术眼的对比敏感度明显异常。角膜移植手术后对比敏感度是先下降的，1个月后高于术前，平行于视力水平，这进一步说明的角膜移植的有利因素。由此可见，视觉对比敏感度能够更加敏感，真实地反映及评估视功能情况［8］。

[1] [2] 下一页