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2 结 果
术后所有患者黄斑水肿逐渐减轻或消退,视力及视觉质量均有不同程度改善。术后第1天即有视力提高,术后1个月明显提高,3个月内保持稳定。本组患者治疗后2周时复查OCT，结果示术后黄斑中心凹的厚度［(219.9±20.6)μm］较术前［(486.4±24.7)μm)］明显下降(P＜0.001)。视网膜厚度明显下降,12例基本恢复正常。治疗后1个月复诊,视网膜厚度明显变薄,海绵样肿胀与囊样改变消失,至治疗后3个月时,视网膜厚度变化不明显。治疗后1～2个月复查FFA,视网膜毛细血管荧光素渗漏明显减轻,视网膜静脉串珠样改变显著缓解。
3例眼压升高,其中1例升高到26?mmHg,但患者轻度眼胀,无眼痛、头痛、恶心等高眼压症状，1例口服降眼压药控制，2例滴降眼压药控制。1例病史3年患者术后3?d出现玻璃体混浊，视力从0.4降为0.2,无眼痛等刺激症状,眼前节正常,结膜下注射庆大霉素2万单位加地塞米松2?mg，每日1次，注射3次后玻璃体混浊消退，视力提高，术后1个月视力从术前0.1升高到0.5。
3 讨 论
黄斑水肿是由于视网膜血管通透性增加而表现为黄斑区视网膜下液体积存，其发生、发展是多因素参与的复杂病理过程，具体机制尚不清楚，但主要是视网膜屏障功能受破坏所致。TA是一种长效糖皮质激素，能抑制细胞免疫，减轻炎症及毛细血管的扩张，维持毛细血管的通透性，稳定血房水屏障，从而起到治疗作用［5］。TA最早用于关节病和皮肤科疾病的治疗，2001年国外报道用于黄斑水肿的治疗［6］。我们对于糖尿病视网膜病变患者行FFA检查，发现病情需视网膜光凝时，先给以微脉冲激光黄斑区格栅样光凝，2周后予以TA玻璃体腔内注射治疗，这样既可以阻止病情的进一步发展，有效预防视网膜新生血管形成，也控制了原发病。
玻璃体腔内注射TA的并发症主要是手术感染和药物毒性。Moshfeghi等［7］报道眼内炎发生率为0.87%。本组患者治疗中按内眼手术操作,1例拟诊眼内炎,仅视力下降,无眼痛等刺激症状,眼前节正常,3天后恢复,考虑为无菌性眼内炎,是对防腐剂、药物赋形剂的毒性反应所致。手术操作均未带来视网膜脱离和玻璃体积血。TA眼内毒性反应主要为眼压升高和白内障，本组3例眼压升高，均通过药物得到控制。观察病例中未发现白内障迹象。
眼底激光在眼底病治疗中应用甚广,但激光本身所造成的组织损伤却是一个令眼科医生困扰的问题。为了取得最优化的激光治疗效果，在激光波长、波形、脉冲频率等方面作了很多尝试,微脉冲激光就是由此产生的新技术。微脉冲半导体激光的工作原理是产生一个视网膜色素上皮光斑,而向视网膜、脉络膜的扩散最小。目前微脉冲技术应用最广的就是治疗糖尿病性黄斑水肿，以及由于视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿［810］。虽然传统格子样激光可以帮助黄斑水肿消退,提高或稳定视力,但治疗本身具有一定的风险,主要并发症是激光引起的视网膜、脉络膜热损伤,包括旁中心盲点形成、对比敏感度下降、黄斑中心凹误伤、黄斑新生血管的形成、视网膜脉络膜吻合等。微脉冲半导体激光的视网膜色素上皮细胞选择性治疗可以减少此类并发症的发生。
玻璃体腔内注射TA联合微脉冲激光治疗糖尿病性黄斑水肿，疗效显著。微脉冲激光作为一种新技术正逐步应用于临床，其损伤小、视野视功能保护好、无疼痛、无闪光、患者固视配合好等特点颇受眼科医生的欢迎。这种治疗最大的问题是,因为是阈下光凝,激光斑不见,具体操作困难,不易保证光斑间距及避免重复光凝,所以不利于该技术的推广。但是从患者利益出发,对患者行最优化激光治疗,保护他们的视功能、提高他们的生活质量,仍是眼科医生努力的方向。
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［7］ Moshfeghi D S, Kaiser P K, Scott I U, et al. Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection［J］. Am J Ophthalmol, 2003, 136:791796.
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