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准分子激光原位角膜磨镶术后外伤性角膜瓣移位复位术

http://www.cnophol.com 2009-11-3 10:41:51 中华眼科在线

  作者:崔长霞,梁 雯,赵 华

  【摘要】  目的 :评价准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)术后角膜瓣复位术的临床疗效,探讨预防并发症的措施。 方法: 对14例外伤所致角膜瓣移位实施复位术,机械刮除或20%酒精破坏上皮,彻底冲洗角膜基质床,充分瓣下冲洗,准确对位角膜瓣。 结果 :术后随访10例恢复外伤前视力,4例较伤前低,2例有角膜不规则散光,2例发生弥漫性角膜基质炎,无上皮植入、内生等并发症发生。 结论: 角膜瓣及时重新复位可以良好恢复视功能,但应注意并发症的发生。
    
  【关键词】  LASIK;角膜瓣;复位

  Re-position of traumatic displaced flaps after laser in situ keratomileusis

  【Abstract】  Purpose:To evaluate the clinical effect of corneal flap re-position after LASIK and to investigate the methods for complications.Methods:14displaced corneal flaps caused by ocular trauma were re-positioned.Corneal epitheliumwas removed either by scraping or with20%alcohol.Irrigationwas ap-plied on stromal bed and sub-flaps.Results:10eyes regained pre-trauma vision with4eyes a little worse.2cases were found with irregular astigmatism and2with diffuse lamellar keratitis.No epithelial implantation or in-growth occurred.Conclusion:Proper and prompt re-position of corneal flaps can restore nearly normal vision.Attention should be paid to the complications.
    
  【Key words】  LASIK;Corneal Flap;Re-position
      
  准分子激光原位角膜磨镶术(Laser In Situ Ker-atomileusis,LASIK)以其良好的手术预测性、理想的手术效果目前己成为治疗屈光不正的主导手术方式。该手术需要做一个厚度为130~160μm的角膜瓣,由于术后角膜瓣与角膜基质的愈合反应轻微,即使经过数年时间,二者组织的愈合也不能达到正常状态,所以LASIK术后角膜瓣的并发症一直为眼科界所关注 [1,2] 。我院4年来共收治由于外伤导致的角膜瓣移位患者14(眼)例,经过重新恢复角膜瓣,效果良好,报告如下:
  
  1 材料与方法
    
  1.1 病例资料 男12例,女2例,年龄18~26岁,平均20.2岁。外伤原因:拳击伤7例,他人碰伤3例,自己碰伤2例,树枝伤2例;外伤前视力:1.0者9例,1.2者4例,1.5者1例;伤后就诊时间:1小时~62天,平均7.8天;就诊时视力:0.1~0.6,平均0.26。
   
  裂隙灯检查见角膜瓣多量近似平行的皱折,方向与外力作用方向垂直,外伤时间越久皱折越明显,皱折累及角膜下1/3者2例,累及瞳孔区10例,累及全角膜2例;角膜瓣与角膜床明显分离,分离宽度1.0~4.0mm,平均1.5mm,时间久者分离区域被角膜上皮覆盖。角膜地形图(Opticon)示角膜不规则散光,角膜瓣皱折区K值明显增高,最高达65D。
   
  1.2 手术方法 术前用泰利必妥(日本参天)眼药水充分冲洗术眼,1%的复方的卡因眼药水(医院制剂)表面麻醉3~4次,开睑器开睑,龙胆紫标记正常区域角膜瓣,角膜滴蒸馏水3~4次,显微虹膜恢复器自角膜瓣裂开区域插入并分离,将角膜瓣全部分离并向上反转,虹膜恢复器反复刮除角膜基质床处上的上皮,并反复冲洗3~5次,对外伤时间久者,用蘸有20%酒精的棉签反复擦拭基质床上的角膜上皮并充分冲洗,然后将角膜瓣复位,充分瓣下冲洗,在角膜皱折垂直方向用棉签反复擦拭,仔细对位角膜瓣,凉干3分钟,点泰利必妥眼药水及0.1%氟米龙(美国爱力根)眼药水,眼罩及纱布盖眼。
  
  1.3 术后处理 术后点泰利必妥眼药水每天4次,持续3~5天;0.1%氟米龙眼药水第1周每天4次,以后每周递减1次,共点4周。术后1天、1周、1个月、3个月及6个月复查,检查视力、屈光度及行裂隙灯、角膜地形图、气动眼压计检查(Topcon)。
    
  2 结果
    
  术中所有角膜瓣对位良好,角膜瓣皱折明显可见,角膜水肿明显。术后1天,所有角膜瓣轻度水肿,应用20%酒精者角膜瓣水肿重并伴有基质水肿,5例角膜瓣皱折可见,视力0.4者2例,0.6者3例,0.8者6例,1.0者3例;术后3天,12例角膜水肿消退,2例角膜瓣皱折隐约可见,2例出现弥漫性角膜基质炎(Diffuse Lamellar Keratitis,DLK);术后2周,角膜恢复正常,视力0.8者2例,1.0者8例,1.2者4例,角膜地形图检查见角膜下方不规则散光2例(外伤后就诊时间为15天和62天),电脑验光+1.0~-0.5Ds(+0.48±0.32D),-0.25~-1.0Dc(-0.42±0.37D)。观察3~32个月未见上皮内生、上皮植入等并发症发生。
    
  3 讨论
    
  由于LASIK对角膜创伤轻微,角膜瓣与基质组织愈合反应较弱,角膜瓣永远不能恢复到术前的正常状态,当外力作用于角膜时易于出现角膜瓣的移位,导致视力下降和其他并发症的发生。外伤后角膜瓣出现移位或错位,裸露的角膜基质床很快被上皮覆盖,角膜瓣出现皱折,时间越久越明显、越难以复原,故角膜瓣移位后关键在于及时准确复位角膜瓣,防止不规则散光、上皮植入、上皮内生等并发症的发生 [1,3] 。
   
  本组14例患者经过角膜瓣重新复位后,10例(71.4%)达到外伤前视力,其外伤距角膜瓣复位术时间均在3天之内,而且术后角膜瓣皱折很快消失,角膜地形图无异常;而外伤时间较久的2例(15天和62天),角膜瓣皱折术后3天仍然可见,7天内逐渐消退,但角膜地形图发现有不规则散光,视力低于外伤前视力,表明外伤距角膜瓣复位术的时间是影响术后效果的最关键因素。
   
  角膜瓣皱折,尤其位于瞳孔区的皱折,严重影响视力,如何良好迅速展平角膜瓣皱折、恢复角膜瓣的正常形态非常重要 [4] 。我们采用自行配制浓度较高 的复方的卡因点眼3~4次、手术中角膜点蒸馏水3~4次,目的是使角膜上皮和角膜瓣处于水肿状态,从而有利于角膜瓣皱折的展平,同时,利用术中棉签的反复擦拭将角膜瓣皱折展开。外伤时间短者术后1天角膜瓣皱折消失,时间久者由于胶原纤维的变形和增殖,角膜瓣皱折消退较慢,术后3天仍清晰可见,7天消失。
   
  角膜瓣移位或错位后最易出现的、最为严重的并发症是角膜上皮的植入和内生,轻者影响视力,重者导致角膜溶解,预防该并发症发生的关键在于彻底清除角膜基质床上的上皮细胞 [3] 。我们采用高浓度的的卡因和蒸馏水频繁点眼,使角膜上皮处于水肿状态,易于与角膜基质分离,然后用显微虹膜恢复器反复刮除或棉签反复擦拭基质床的角膜上皮,并随时用水冲洗;对外伤时间久者,加用蘸有20%的酒精的棉签反复擦拭,但要尽量减少瞳孔区的操作,以减轻该处角膜基质的损伤。上皮清除干净后,行充分瓣下冲洗,将脱落的角膜上皮细胞冲洗干净,防止上皮植入的发生。
   
  术后弥漫性角膜基质炎(DLK)发生率较高 [5] ,本组有2例发生,与手术中反复冲洗、棉签擦拭或酒精刺激有关,经过点用氟米龙眼药水后逐渐消退。
   
  通过本组14例LASIK术后角膜瓣复位术的临床分析,认为精确对位角膜瓣、充分展平角膜瓣皱折是决定术后视力的重要因素,彻底清除角膜基质床的上皮细胞是防止上皮植入、内生的关键。
    
  参考文献
    
  [1]陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学[M].北京:科学技术文献出版社,2002.135-145.
   
  [2]Sridhar MS,Rapuano CJ,Cohen EJ.Accidental self-removal of a flap-a rare complication of laser in situ keratomileusis surgery[J].Am J Oph-thalmol,2001,132:780-782.
   
  [3]Melki SA,Talamo JH,Demetriades AM,et al.Late traumatic dislocation of laser in situkeratomileusis corneal flaps[J].Ophthalmology,2000,107:
    2136-2139.
   
  [4]Tumbocon JA,Paul R,Slomovic A,et al.Late traumatic displacement oflaser in situ keratomileusis flaps.Cornea,2003,22:66-69.
   
  [5]Aldave AJ,Holllander DA,Abbott RL.Late-onset traumatic flap disloca-tion and diffuse lamellar inflammation after in situ keratomilleusis.Cornea,2002,21:604-607. 

  (山东大学临床医学院 济南市中心医院眼科,山东 济南 250013)

(来源:互联网)(责编:xhhdm)

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