【关键词】  翼状胬肉 游离结膜瓣移植 手术

    翼状胬肉是眼科常见病，手术切除是唯一治疗手段。因术后复发率较高，致使本病一直属于眼科难治性疾病之一。我院自2004年以来采用翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术治疗翼状胬肉病人53例61眼，随访至今，取得满意效果，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  翼状胬肉病人53例61眼，男31例37眼，女22例24眼。年龄最小43岁，最大65岁。原发性16眼，复发性45眼。发病时间：最短者5年，最长者20年。

    1.2  手术方法  所有手术均在显微镜下进行。

    (1)术前用0.25%氯霉素眼药水和0.5%可的松眼药水每日滴眼4次，连用5～7天，以抗炎，减轻充血。

    (2)0.5%Alcaine表面麻醉加2%利多卡因液行翼状胬肉局部浸润麻醉。胬肉头部两侧0.5 mm做角膜1/5厚度弧形板层切口，胬肉头部前端1.0 mm做角膜上皮层切开，刮除该部角膜上皮，暴露下方前弹力膜。行胬肉头部角膜1/5厚度板层分离，直达角膜缘部。要求角膜基质剖切面光滑透明。

    (3)角膜缘外5 mm处做平行于角膜缘胬肉体部结膜切开，两端超出下方纤维血管组织各1.0 mm。提起鼻侧结膜瓣，将结膜与下方胬肉组织分离。提起胬肉头颈部，从角膜缘开始沿胬肉体部两侧各1 mm放射状剪开球结膜，作潜行分离翼状胬肉与巩膜。分离范围：鼻侧至半月皱襞之前，不可伤及泪阜，两侧呈放射状至胬肉边缘外1 mm宽的正常筋膜组织。完整切除胬肉组织。要求彻底分离并切除球结膜下增生的纤维结缔组织和纤维血管组织。用刀片刮去角巩膜缘及巩膜面残膜组织，烧灼角膜缘及巩膜表面扩张的血管及出血点。

    (4)自颞上方角膜缘上方取一块与裸露区巩膜面大小一致的球结膜，将球结膜瓣移植覆盖在裸露的巩膜面上，距角膜缘2 mm处以10—0尼龙线与周围球结膜及浅层巩膜缝合固定。要求移植球结膜瓣平整，术毕用虹膜复位器把移植的结膜瓣下积血压出，使之平伏紧贴在巩膜上。

    (5)术后处置：患眼包扎，每日换药涂抗生素眼膏。第4天起患眼滴典必舒眼药水2小时一次，一周后改为每日4次，连续一个月停药。术后2周裂隙灯下拆除缝线。手术后第1、3、5天，1、3、5个月在裂隙灯显微镜下观察结膜瓣和角膜上皮生长情况。

    1.3  治疗标准  治愈：角膜创面愈合，透明光滑，残留角膜云翳，结膜无充血及增生。复发：角膜创面新生血管及胬肉组织长入。

    1.4  结果  疗效：术后一个月大部分手术区结膜充血消退，结膜瓣平整。个别略有瘢痕组织增厚，无充血。近角膜缘无胬肉组织生长，色泽苍白，眼球均转动自如。治愈59眼，占96.7%，复发2眼，占3.3%。复发者主要表现为移植的结膜瓣充血明显，并向角膜方向生长。并发症：61例术后均无感染、角巩膜溃疡、植片坏死及脱落、眼球运动障碍和复视等并发症。

    2  讨  论

    目前翼状胬肉手术方法较多，如翼状胬肉头部转移法，暴露巩膜法，结膜移植术，口腔粘膜移植术，半厚皮肤移植术，角膜移植术等。手术成功率从59%至94.5%不等。近年来的文献报道术后复发率较高，可达30%～50%［1］。因此如何安全地将翼状胬肉切除干净，达到良好的光学效果，避免术后复发是手术的根本目的。Reid等［2］的实验研究证实胬肉头部前缘角膜上皮细胞中，存在异常角膜缘干细胞表型。术中要彻底刮除胬肉头部前缘变异角膜上皮，完全清除这种变异角膜缘干细胞，避免其术后向角膜缘部增生移行。角膜表面及结膜下翼状胬肉残存组织是形成翼状胬肉术后复发的基础，而巩膜表面残存的新生血管进入角膜创面是复发的根本原因［3］。因此任何彻底切除干净翼状胬肉结膜下增生的纤维血管组织是避免术后复发的一个至关重要的因素。我们在术中将胬肉颈部、大部分体部的变性结膜及其下筋膜完全彻底切除，并把巩膜上增粗的血管给予电凝或烧灼。

    Delorakis等的研究表明，翼状胬肉纤维血管组织可大量超常表达多种细胞生长因子，阻断术后各类细胞生长因子与残余病变纤维血管组织的接触就成为避免翼状胬肉术后复发的重要因素。术后保持眼表面的完整性，在解剖学上重建正常眼球结膜和巩膜紧密粘连，也是翼状胬肉手术的另一个重点。我们采用颞上方游离结膜瓣移植，将移植的球结膜瓣充分与巩膜紧密接触的前提下，将其缝合于距角膜缘2～3 mm浅层巩膜和相应的切口边缘的球结膜、筋膜上。缝合前一定要妥善止血，彻底清除巩膜上的棉絮等杂物。术中要特别注意用于移植的结膜瓣要预防正反面颠倒。

    有认为翼状胬肉的发生与炎症反应有关，所以抑制翼状胬肉术后的炎症反应可能利于减低翼状胬肉术后的复发率。我们体会翼状胬肉术后应用典必舒眼药水，能起到良好的消炎作用。典必舒是妥布霉素和地塞米松的混悬液，其内的醇型地塞米松具有良好的抗炎、消水肿的作用，妥布霉素是一高效杀菌剂。在术后第一周内频繁点眼，能使手术区红肿迅速消退，一周后根据手术区的红肿情况调整典必舒用量，一般用药一个月可使手术区恢复正常形态。用药过程中要注意角膜上皮生长情况和观察眼压。

    文献报道翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术，手术成功率82%［3］。相比其它术式复发率较低。我们的临床研究结果也得出了同样的结论，本组病例61眼中，只有2眼复发，复发率占3.3%。笔者认为，自体游离结膜瓣移植避免了取材的不方便，避免了携带残留的异常组织，在翼状胬肉切除后能够很好、很快地替代切除的病变组织，起到覆盖裸露的巩膜面、促进缺损角膜上皮修复的目的，阻止翼状胬肉的复发。因此我们认为翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术是治疗翼状胬肉、防止复发的一种简便、有效的方法。

    【参考文献】

    ［1］ 王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症［J］.国外医学.眼科学分册，1994，18（2）：116.

    ［2］ Reid TW. Remove more cells to treat pterygium effectively［J］. Ocular Surg News Int， 1998，9(7):44.

    ［3］ 李凤鸣.中华眼科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社 2005. 1164.