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3 讨论
VWF和TM是血管内皮细胞合成、分泌的2种糖基化蛋白质。血浆VWF和TM浓度升高被认为是血管内皮受损的标志［4］。VWF主要储存于其胞质内的weibelpalade小体中，当内皮细胞受损时释放入血增多。除作为凝血因子Ⅷ的载体蛋白而在凝血过程中发挥作用外，尚参与血小板黏附和聚集功能。随着血中VWF含量的增高，纤维蛋白亦逐渐增多，因而VWF可作为反映血液高凝状态，估计疾病严重程度的一个指标［5］。TM是存在于血管内皮细胞表面的一种糖蛋白，研究发现，DM患者血浆TM增高，它能通过凝血酶结合，激活蛋白C(PC)，参与血管内的凝血调节过程［2］。不管是否发生DR，DM患者的VWF和TM均显著升高，而DR组的变化更甚，可见糖尿病患者体内存在血管内皮损伤，笔者的研究证实了这一观点，与许多作者的报道一致［2，4，6，9］。其发生机制可能与以下因素有关：长期血糖升高，可使部分血红蛋白A(HbA)与糖醛形成糖基血红蛋白，可使组织缺氧，损伤内皮细胞；高血糖形成的糖基化终末产物(AGEs)能产生氧化应激，诱导产生NO和TNFα，对内皮细胞产生损伤；胰岛素不足时，脂肪组织的分解代谢亢进，产生大量脂肪酸，被转化为酮体，亦可造成内皮损伤。
糖尿病时，血小板除了聚集、黏附功能增强外，释放反应亦加强［2］。P选择素是血小板α颗粒膜糖蛋白，在血小板活化时从α颗粒传到细胞膜上，是反应血小板活化的标志物。糖尿病微血管病变时血浆P选择素含量明显高于无血管病变组［2］。究其原因，可能是由于血管内皮受损时皮下胶原暴露，组织因子释放增多，凝血途径因此被激活。凝血途经激活所产生的活化凝血因子(如凝血酶等)又可激活血小板［4］。笔者作的相关分析发现，60例DR患者的P选择素水平与血浆VWF：Ag水平呈显著正相关(r=0.445，P<0.01)，而与TM无相关性。可能由于VWF由内皮细胞、巨核细胞、血小板合成，可以由多种功能体释放入血浆。同时VWF是血小板糖蛋白(GP)Ⅰa、(GP)Ⅱa、(GP)Ⅲa的受体，是血小板黏附进而聚集于受损血管上，启动血栓形成不可缺少的物质［2］。因此VWF一定程度上也能反应血小板活化状况。血管内皮细胞受损往往是血液高凝状态和血小板活化的重要诱因。
纤维蛋白原，即FI，是凝血系统中的一“中心”蛋白质。凝血的最后阶段是凝血酶形成，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。纤维蛋白原是血浆中含量最高的凝血因子。它除作为FI直接参于凝血过程外，还具有其他多种功能，如与血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa结合介导血小板聚集反应，纤维蛋白原水平还影响血液黏度等。Fg增高证实患者体内存在高凝状态［7，9］，从表1的数据亦可发现，DM无并发症组及DR组都存在不同程度的高Fg血症，而DR组较无并发症组更为严重。有学者［2］研究发现，DM患者血浆纤维蛋白原含量(3.08 g/L～6.27 g/L)明显高于正常人(2 g/L～4 g/L)，其中60%患者超过4 g/L，DM的严重程度与纤维蛋白原的水平呈正相关。
综上所述，由于DR患者存在着较单纯DM患者更为严重的内分泌代谢紊乱，尤其是糖代谢紊乱，引起了视网膜微血管系统的损害，最终导致了视网膜一系列病理改变。而DR患者的高糖、高Fg血症及高HbA1C血症［8］，通过多种途经损伤血管内皮，激活血小板，加强了红细胞对氧的亲和力，也加重了视网膜组织的缺氧，导致了DR病变的加重。糖尿病无并发症患者，由于血管损伤较轻，所以表现为各项指标变化较DR组为轻。而DR既是糖尿病病程发展的直接后果，又是加剧其病情的重要因素。从本研究可发现DR患者存在较单纯DM患者更为严重的高凝状态，可能由血管内皮损伤、血小板活化等一系列变化引起，血浆VWF：Ag、TM、Pselectin及Fg水平和糖尿病视网膜病变患者的高凝状态相关。DR患者除了控制血糖外，还必须进行适当的抗凝药物治疗［9］。
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