【摘要】  目的 通过辨证治疗43例45眼临床分析，探求治疗玻璃体积血的中药治疗方法和用药规律。方法 根据临床表现分为：肝阳上亢证、阴虚火旺证、气滞血瘀证、络伤出血证四个证型。分别用镇肝熄风汤加减、滋阴降火汤加减、桃仁红四物汤加减、生蒲黄汤加减。结果 治疗前后视力经配对t检验，t=-5.158， P=0.00，P<0.05，说明治疗前后差异有统计学意义。各证型之间疗效比较:总有效率比较χ2=1.093，P=0.779，差异无统计学意义 (P>0.05)。各病种之间疗效比较：总有效率比较χ2=5.625，P=0.313，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 辨证治疗玻璃体积血有促进出血吸收和提高视力的作用。

　　【关键词】  辨证治疗;玻璃体积血

　　任何原因导致视网膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液聚积于玻璃体腔内，都有可以形成玻璃体积血。常见于眼外伤、内眼手术、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视网膜新生血管、糖尿病、血液病、高血压病等疾病。玻璃体积血如长期不能吸收，将会导致玻璃体变性、积血机化、视网膜脱离等病变而致盲。根据发病缓急，出血量的多少，对视力影响程度等，属中医云雾移睛、血灌瞳仁、暴盲等范畴。本病常严重影响视力，因此积极探索有效的治疗方法，一直是眼科界共同努力的目标。我科从2004年1月至2009年4月采用辨证治疗玻璃体积血病人43例45眼，临床获得较好的疗效。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组43例45眼，其中男26例，女17例。男∶女=1.53∶1;年龄在17～68岁之间，≤30岁7例，30～40岁13例，40～50岁11例，50～60岁8例，>60岁4例。病程最短2天，最长2个月。单眼发病41例，右眼发病22例，左眼发19例，双眼发病2例。疗程为15～75天，平均为43.4天。

　　1.2 诊断标准 依据国家中医药管理局发布的《中医病证诊疗标准》[1]，高等医药院校教材《眼科学》[2]。诊断为视网膜静脉阻塞16例(16眼)，糖尿病性视网膜病变13例(14眼)，视网膜静脉周围炎3例(4眼)，外伤性玻璃体积血11例(11眼)。玻璃体积血的程度分级[3]：Ⅰ级：极少量出血不影响眼底观察;Ⅱ级：眼底红光反射明显，或上方周边部可见视网膜血管;Ⅲ级：部分眼底有红光反射，下半无红光反射;Ⅳ级：眼底无红光反射。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 肝阳上亢证 8例8眼。多有高血压及动脉硬化病史，视网膜静脉阻塞，外观端好，视力急降，眼前黑影，玻璃体混浊，视乳头水肿，视网膜静脉迂曲扩张，网膜有火焰状血、水肿。伴性情急躁，眩晕耳鸣，头目胀痛，面时潮红，口苦口干，舌红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳，化瘀通脉。方用镇肝熄风汤加减：生地10 g，白芍10 g，天冬10 g，牛膝10 g，玄参10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，龟板10，天麻10 g，钩藤10 g，石决明15 g，杜仲10 g，丹参10 g，地龙10 g。若出血量多而新鲜加白茅根清热凉血。

　　1.3.2 阴虚火旺证 11例13眼。多见于糖尿病视网膜病变或视网膜静脉周围炎，外观端好，视力下降，眼前黑影飘动，玻璃体积血，视网膜有片状或斑点状出血，微动脉瘤，或静脉周围有白鞘，网膜有渗出，或眼底仅见红光反射。伴见口渴喜饮，消谷善饥，五心烦热，舌红苔薄，脉细数。治法滋阴降火，活血祛瘀。方用滋阴降火汤加减：生地10 g，当归10 g，白芍10 g，川芎5 g，麦冬10 g，白茅根15 g，旱莲草15 g，知母10 g，黄柏10 g，丹皮 10 g，山药10 g，玄参10g 。若口渴多饮加石斛、天花粉、生石膏 ;视网膜水肿、渗出多者加猪苓、车前子、益母草以利水化瘀。

　　1.3.3 气滞血瘀证 13例13眼。多有高血压及动脉硬化病史，视网膜静脉阻塞，或眼部外伤。视力下降，眼前黑影飘动，视网膜反复发生大片出血。伴见胸闷，头昏目眩，肢体麻木;舌暗有瘀点，脉弦或细涩。治法:行气活血，祛瘀通络。方用桃仁红花四物汤加减：桃仁 10 g，红花6 g，当归10 g，生地10 g，川芎 3 g，赤芍 10 g，川牛膝 10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，郁金10 g，地龙10g 。若出血量多加丹皮、白茅根、三七凉血止血，活血化瘀。

　　1.3.4 络伤出血证 11例11眼。多见于外伤初期，视网膜脉络膜出血致玻璃体积血，视力下降，病初起出血量多或色鲜红。伴头目胀痛，心烦，舌红苔薄黄，脉弦数。治法;清热凉血，活血散瘀。方用生蒲黄汤加减：生蒲黄10 g，旱莲草15 g，丹参10 g，郁金10 g，生地10 g，川芎10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，黄柏10 g，川牛膝10 g，三七粉3 g(冲服)。在内服中药的同时选用复方丹参注射液12 ml，或血栓通注射液6 ml加入生理盐水或5%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，用1～3个疗程。有高血压病者，加服降血压药控制血压。有糖尿病者用降糖药物控制血糖。

　　1.4 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验，所有运算均在SPSS 12.0软件中进行。

　　2 结果

　　2.1 疗效标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[1]与《疾病临床诊断和疗效标准》[4]的标准拟定，治愈：玻璃体出血静止，出血全部或大部分吸收，视力有(无)进步;好转：出血部分吸收，玻璃体积血减少Ⅰ级，视力有(无)增加;无效：视网膜出血或玻璃体积血无减少，或增多，视力无提高，或继发新生血管性青光眼等严重并发症。

　　2.2 治疗结果

　　2.2.1 治疗前后视力分布 见表1。表1 45眼治疗前后对数视力分布 　表1提示，43例45眼治疗前对数视力为4.23±0.30，治疗后对数视力为4.48±0.33， 经配对t检验，t=-5.158，P=0.00，P<0.05，说明治疗前后对数视力差异有统计学意义。

　　2.2.2 各证型之间疗效比较 见表2。表2 各证型之间疗效比较表2提示，各证型之间疗效比较，总有效率比较χ2=1.093，P=0.779，差异无统计学意义 (P>0.05)。

　　2.2.3 各病种之间疗效比较 见表3。表3 各病种之间疗效比较表3提示，各病种之间疗效比较，总有效率比较χ2=5.625，P=0.313，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　玻璃体为无色透明胶体，其主要成分为水，约占99%。前面以晶状体及其悬韧带为界，其他部分与睫状体及视网膜相邻。因此任何原因导致视网膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液聚积于玻璃体腔内，都可形成玻璃体积血。玻璃体积血是眼外伤或眼底血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症。玻璃体积血的症状、体征、病程、预后和并发症主要取决于引起出血的原因和出血量的多少，出血的次数等因素。玻璃体积血量少，可引起眼前黑影飘浮，属中医云雾移睛范畴;出血量多，突然视力下降，视物不见，属中医暴盲范畴;外伤导致血溢于瞳神前后，引起视力下降，属中医血灌瞳神范畴。中医认为这种出血的发生，多与脏腑内损或功能失调和外伤眼络有密切关系。临床诊治，须详查病因，视其何脏受损，察其病变与何经何脏有关。欲治其血，须明病因，审因辨证，并结合眼睛局部情况，出血量的多少，颜色浓淡，时间长短，是否水肿，有无渗出，是否有新生血管或增殖性改变，随证加减：肝阳上亢者，以天麻、石决明、生龙骨、生牡蛎、龟板平肝潜阳;以川牛膝、丹参、地龙化瘀通脉。阴虚火旺者，以知母、黄柏、麦冬、玄参滋阴降火，以白茅根、生地、旱莲草凉血止血。气滞血瘀者，以柴胡、枳壳、郁金理气解郁;以桃仁、红花、川芎、当归、川牛膝活血化瘀。络伤出血者，以丹皮、赤芍、生地凉血止血，生蒲黄、川牛膝、川芎、三七活血散瘀。视网膜静脉周围炎可酌加黄芩、玄参、银花、栀子等清热养阴之品;视网膜静脉阻塞、高血压视网膜病变者，酌加龙骨、牡蛎、石决明、钩藤、丝瓜络等平肝潜阳、祛风解痉之品;外伤所致玻璃体积血者酌加栀子、防风、路路通祛风清热。此外，保持心情舒畅，尤其眼底出血较多，视力急剧下降，应避免急躁、忧虑。“气有余便是火”，情绪易激动火随气上，还可能再次出血。避免过度劳累，注意劳逸结合，节制性生活，保证充足的睡眠，均有利于眼底出血的吸收。玻璃体积血，一般认为大多数病例，自发性吸收需要4～6个月时间，我们用中药治疗虽只平均治疗43.4天，有效率为84.44%。有的患者坚持治疗时间较长一些疗效更明显。此外玻璃体积血量多少，引起积血的病因，发病后就诊时间迟早均与疗效有密切关系。外伤性玻璃体积血，眼球穿通伤引起者，可实行早期玻璃体切除术，但我们农村要都做到早期玻璃体切除术很难办到，清理缝合伤口后，可服中药促进玻璃体积血吸收。

　　【参考文献】

　　1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社，1994，111-112.

　　2 葛坚.眼科学.北京：人民卫生出版社，2005，301-307，418.

　　3 李凤鸣.中华眼科学.北京：人民卫生出版社，2005，2256.

　　4 江苏省卫生厅.疾病临床诊断和疗效标准.南京：江苏科学技术出版社，1990，684.