【摘要】目的：比较白内障超声乳化吸除术后单纯用典必殊滴眼液（地塞米松+妥布霉素）和典必殊滴眼液减量使用加普南普灵（普拉洛芬）滴眼液预防黄斑囊样水肿的发生，以探讨激素和非甾体类抗炎药联合使用在白内障术后预防黄斑囊样水肿的临床价值。
方法：采用随机对照的方法，从200701/200710将术中无并发症的220眼分为两组，每组110眼。试验组：典必殊滴眼液加普南普灵滴眼液合用2wk后普南普灵滴眼液单独使用2wk；对照组：典必殊滴眼液使用4wk。在术后不同时间观察随访患者的症状、体征，并测量眼压，散瞳检查眼底以及应用光学相干断层扫描仪分析（optical coherence tomography, OCT）。
结果：两组的术后症状和体征无显著性差异( P>0.05)；房水闪辉术后1wk无显著性差异(P>0.05)，从术后第2wk开始到4wk均有显著性差异(P<0.05)，试验组比对照组闪光值低；在术后2wk和1mo时，对照组的眼压比术前有所增加，而试验组则轻微降低，且有显著性差异(P< 0.05)，在术前、术后3mo时两组均行OCT检查，对照组与试验组术后黄斑囊样水肿(cystoids macular edema, CME)的发生率不同并且有显著性差异(P<0.05)。
结论：无并发症的白内障超声乳化吸除术后应用激素加非甾体类抗炎药滴眼液比单纯激素滴眼液抗炎对白内障术后黄斑囊样水肿有显著的预防作用。
【关键词】 白内障；黄斑囊样水肿；炎症；非甾体类抗炎药
0引言
由于手术操作引起的机械性损伤，引起眼内的物理损害，产生了前列腺素导致炎症反应；以及在白内障手术中由于人工晶状体的植入，其对异物反应和残存晶状体，上皮细胞增殖也产生了前列腺素。而前列腺素的产生可以引起黄斑区毛细血管的通透性增加是发生白内障术后黄斑囊样水肿的主要原因。普拉洛芬滴眼液是丙酸类非类固醇抗炎药物pranoprofen的滴眼剂，质量浓度为1g/L具有抑制前列腺素合成和稳定细胞的作用。从而减轻白内障术后炎症反应并预防术后黄斑囊样水肿的发生。
表1前房炎症反应(Tyn颗粒含量)（略）
1对象和方法
1.1对象 选择200701/200710在我院行超声乳化白内障吸除加折叠式人工晶状体植入术的老年性白内障患者198例(220眼)，男90例（98眼），女108例（122眼），年龄55～87(平均71)岁。受试者入选条件：术中无并发症的超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术的单纯白内障患者，性别不限，患者排除标准：（1）患者年龄≤18岁；（2）1wk内曾口服、注射或外用过类固醇激素、非类固醇抗炎药、免疫抑制剂及秋水仙碱等；（3）严重的角膜功能失代偿者；（4）严重心、肺、肝、肾功能障碍者；（5）排除剥脱综合症、青光眼、葡萄膜炎、糖尿病者等；（6）妊娠及哺乳期妇女。患者被随机分入两种不同的用药方式组，每组各110 眼。试验组：典必殊滴眼液和普南扑灵滴眼液合用2wk,以后普南扑灵滴眼液单独使用2wk，用法：前2wk均为4 次/d，后2wk普南扑灵滴眼液单用3次/d。对照组：典必殊滴眼液使用4wk，用法：前2wk 4次/d，以后3次/d。典必殊滴眼液（Alcon公司）为1g/L地塞米松和3g/L妥布霉素的混合制剂，普南扑灵滴眼液（苏州卫材公司）成分是1g/L的普拉洛芬。
1.2方法 采用标准的超声乳化白内障吸除术，由同一位熟练医生完成手术，术前均用美多丽扩瞳，爱尔卡因表面麻醉，于11～12 点钟距角膜缘内1mm 处行3.0mm宽的透明角膜隧道切口，完成5.5mm 连续环形撕囊，原位超声乳化吸除晶状体核，注吸晶状体皮质后植入折叠式人工晶状体（疏水性Acrylic）。所有手术灌注液每500mL复方氯化钠注射液（成分：8.5g/L NaCL，0.3g/L KCL）中加入1g/L肾上腺素0.5mL，妥布霉素2万U。 粘弹剂均为其胜公司的透明质酸钠。检查方法和设备:分别于术后第1，3，7，14，30，90d，观察随访术后症状、体征、水闪光，散瞳检查眼底，在术前及术后第14,30d测量术眼眼压。术前及术后3mo行OCT检查。症状：畏光、异物感、流泪和眼痛。体征：睫状充血、角膜水肿、角膜炎症（包括角膜后弹力层皱折）、角膜后沉着物和瞳孔区纤维素样渗出膜、虹膜后粘连。在同一裂隙灯显微镜下观察，参数一致，由同一医生评价。评分标准: 无（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、极重度（4分）。各项症状或体征的权数均为1，症状和体征相加得出综合评分。房水闪光：前房闪光分级的标准为：放大16倍的情况下，以8mm长，0.2mm 宽的裂隙为一个视野，Tyn（）：前房清亮透明；Tyn（±）：3～5个视野内仅一个颗粒；Tyn（+）：每个视野内有1～5个颗粒；Tyn（++）：每个视野内的有多于5个颗粒数；Tyn（+++）：前房内有纤维素性渗出；Tyn（++++）：前房内有渗出性积脓。眼压：术眼眼压由同一位医生用非接触眼压计测量, 测量两次取平均值。OCT检查：采用ZeissHumphrey公司生产的OCT成像仪，检查参数为扫描深度2mm，图像像素500×500，分辨率10μm，用人工标定的方法，利用OCT软件黄斑中心凹视网膜检查。
统计学处理：本研究使用SPSS11.0软件，采用MannWhitney检验、独立样本t检验和卡方检验等对数据进行统计学处理，以P<0.05为差异有显著性意义。
表2 两组术前和术后眼压比较（略）
表3 两组术后3mo黄斑囊样水肿发生率OCT比较（略）
2结果
2.1基线比较 试验组和对照组年龄、性别和眼别均无显著性差异。术后1d症状和体征、房水闪光无显著性差异。术前两组眼底行OCT检查均为正常眼底无显著性差异。
2.2术后炎症反应 症状和体征综合评分在两组用药方式的术后第3,7,14d和第30d经过MannWhitney检验均无显著性差异（P>0.05）。而房水闪光除术后7d内无显著性差异外, 其余均有显著性差异, 试验组比对照组房水闪光值低（表1）。通过卡方检验：试验组、对照组的前房闪光及渗出膜在术后1wk内差异无显著性（χ2 =0.46，P>0.05），试验组、对照组术后第2wk的前房闪光差异有显著性（χ2 =14.2，12.6；P<0.05），术后1mo两组的前房闪光差异有显著性（χ2 =13.2，12.3；P<0.05）。
2.3术后眼压变化 两组的眼压在术前、术后14d和术后30d比较均无统计学差异, 未发现任何1例眼压超过正常值。术后14d时对照组的平均眼压比术前增加了0.28mmHg，而试验组则下降了0.46mmHg , P<0.05具显著性差异。术后30d的结果和术后14d类似，对照组增加了0.38mmHg，试验组降低了0.43mmHg，P<0.05 同样具有统计学差别（表2） 。
2.4黄斑囊样水肿 术后3mo两组行OCT检查，OCT图像上有明显低反射腔者为黄斑囊样水肿，试验组有2眼发生黄斑囊样水肿，对照组有9眼发生黄斑囊样水肿(表3)。两组术后黄斑囊样水肿的发生率经统计学分析有显著性差异（χ2 =9.78；P<0.05,图1,2）。
3讨论
黄斑囊样水肿作为白内障术后的并发症越来越受到重视，最早由Irvine[1]提出白内障术后黄斑囊样水肿（CME）也称为“IrvineGass”综合征。其特点是病程长，对矫正视力影响较为明显。所以对黄斑囊样水肿的预防和早期发现变得尤其重要。通过大量文献报道最有可能机制为[2,3]: (1) 手术引起的机械性损伤,引起葡萄膜炎症，血浆蛋白和炎性细胞进入充满液体的眼内腔，或是术后炎性介质和前列腺素的释放,同时白内障手术后睫状体的泵机制超负荷被抑制,不能清除过多的致炎物质,导致血眼屏障破坏; (2) 晶状体后囊膜屏障失去; (3) 手术意外,玻璃体脱出,前移玻璃体牵拉黄斑区视网膜,损伤血视网膜屏障和Müller 细胞; (4) 白内障手术中光损伤血视网膜屏障。这些因素导致黄斑区视网膜毛细血管通透性增加,发生黄斑囊样水肿。OCT 是近年来应用的新技术中对视网膜组织分辨率最高的仪器，其轴向分辨率可以达到10μm ,越来越多的眼科学者正将OCT 作为诊断黄斑区有无病变的主要辅助检查仪器[4,5]。所以,本研究以OCT图像上有明显低反射腔者为黄斑囊样水肿。
图1正常黄斑（略）
图2黄斑囊样水肿（略）
同时在以往大量研究中都发现在白内障手术的创伤刺激下,首先是眼血房水屏障破坏,手术后前房闪光值也会迅速增加,在术后1h或1d时达到最高。然后随着眼创伤修复和抗炎局部药物应用,屏障功能逐渐修复,前房闪辉值逐渐下降[6,7]。我们都知道血眼屏障由相互影响、密切相关的血房水屏障和血视网膜屏障共同构成。因为无并发症的白内障手术基本都是在眼前段完成,术后首先造成血房水屏障损伤,然后随着炎性介质向眼后节释放,再引起血视网膜屏障损伤[8]从而导致黄斑囊样水肿的发生。随着现代手术方式, 技巧及医疗仪器的进步, 超声乳化白内障吸除术和现代囊外白内障摘除术相比, 术后前房反应明显减轻, 对术后抗炎症药物的依赖也逐渐降低[9]。一方面手术引起的机械性损伤减少, 但残存的晶状体上皮细胞的影响逐渐扩大, 术后药物控制炎症的重点也转移到抑制前列腺素等细胞因子的作用方面。花生四烯酸在致炎反应中起着重要作用, 花生四烯酸的连锁反应是指由细胞膜脂质合成花生四烯酸。在这个反应过程中, 磷脂酶A2 起着作用, 能阻断这种酶作用的便是类固醇激素类滴眼液。花生四烯酸分为两种, 一种具有脂氧化酶的作用, 合成白三烯等物质。另一种具有环加氧酶(COX) 的作用, 合成前列腺素。非甾体类抗炎药则能阻断COX 发挥作用[10]。普南扑灵滴眼液的主要成分是普拉洛芬, 属非甾体类抗炎药的一种。
本研究试验组用药是典必殊眼药水和普南扑灵眼药水合用2wk后,单独使用普南扑灵眼药水2wk。两组术后1wk内的房水闪光差异无显著性意义。分析手术全由一非常熟练医生操作, 手术时间短, 超声平均能量低, 手术引起的机械性损伤很小，患者术后症状极轻，仅表现为角膜轻度水肿、角膜后弹力层皱折，角膜后沉着物极少见，两组的症状和体征综合得分无统计学差别。但术后第2wk开始到术后1mo两者房水闪光差异有显著性意义。有报道[11]超声乳化白内障吸除术房水闪光会在术后2wk左右出现一个高峰，一般认为这是残存晶状体上皮细胞的影响。而残留的晶状体碎片：Schwartz等[12]对Baylor 医学院3389只白内障摘除眼回顾性研究，发现有26例（0.8%）因残存晶状体碎片术后有黄斑囊样水肿发生。还有研究显示[13]激素和非甾体类抗炎药合用术后房水闪辉明显低于单纯激素或非甾体类抗炎药组。要控制术后2wk由晶状体上皮细胞所释放的前列腺素单一使用典必殊眼药水作用弱于联合使用普南扑灵眼药水。因为类固醇类与非类固醇类作用于拮抗炎症反应的不同环节, 两者合用可增强抗炎效果。在术后30d试验组的房水闪光明显少于对照组, 试验组术后炎症反应明显轻于对照组。本研究所有患者术后眼压都在正常范围内,我们未发现一例激素性高眼压者。但是在术后2wk和1mo时, 对照组的眼压比术前增加, 而试验组则轻微降低, 且有显著性差异。试验组降低了激素眼药水使用量, 从而减轻了激素的副作用，降低了激素性青光眼发生的可能性。在术后1mo和3mo时我们给两组手术患者散瞳查眼底并作OCT检查，发现试验组仅有2例发生了黄斑囊样水肿，其中1例是在术后1mo时发现，1例是在术后3mo时发现。对照组发现有9例发生了黄斑囊样水肿，其中6例是在术后1mo时发现，3例是在术后3mo时发现。两组差异有显著性意义。
通过我们的临床观察发现：对于无并发症的超声乳化吸除术术后可以应用激素加非甾体类抗炎药滴眼液，降低激素滴眼液使用量，增加非甾体类抗炎药的使用，比单纯激素抗炎作用更好。首先避免了长期使用激素滴眼液引起的眼压增高等副作用；其次由于能够更好的控制术后炎症反应，对预防白内障术后黄斑囊样水肿有明显的临床价值。所以本研究表明用普啦洛芬滴眼液（非甾体类抗炎药）联合激素滴眼液是一种白内障术后很安全、很好的用药方式。
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