【摘要】目的:评价晶状体前囊膜在青光眼白内障联合手术中的临床效果及降压作用。
方法:采用随机对照的方法，将30例（30眼）闭角型青光眼合并白内障患者分为实验组和对照组各15眼，实验组行小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入术，术中将自体前囊膜衬垫在巩膜瓣下，对照组行小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入术，术中一次性应用MMC，浓度0.33g/L，根据结膜、筋膜的肥厚程度不同，时间1～4min不等，随访6～12mo。主要观察指标：视力、眼压、滤过泡、手术成功率、角膜内皮细胞密度、术后并发症等。
结果:实验组与对照组在功能性滤过泡的累积存活率，手术成功率、术后视力改善、角膜内皮计数密度、术后并发症无显著性差异；两组形成的滤过泡类型有显著性差异。
结论：晶状体前囊膜应用于青光眼白内障联合术中可有效降低眼压，长期有效保留功能性滤泡，保持滤过道开放，且并发症较少。
【关键词】 晶状体前囊膜；青光眼；白内障；丝裂霉素
0引言
青光眼为常见眼科致盲病，且有相当一部分合并有白内障，对这些患者目前倾向于行青白联合手术，以缩短住院周期，减少费用。但青光眼术后，由于巩膜瓣下瘢痕增生，滤过道不通畅，导致眼压再次升高致使青光眼复发，最终造成视功能损害。近年来，丝裂霉素C的广泛应用，明显减少了滤过道粘连瘢痕化，提高了手术成功率，但因MMC有一定的危险性，应用指征有局限性，因此寻找更理想的抗粘连瘢痕化也成了当前眼科界研究的一个热点。我院近1a来采用自体晶状体前囊膜，应用于青—白联合术并与MMC进行疗效与并发症的对比，以评价晶状体前囊膜在青白联合手术的临床应用价值。
1对象和方法
1.1对象 根据1987年全国青光眼学组标准，我们采用随机临床试验研究方法，200608/200708收入对院的30例(30眼)均为原发性闭角型青光眼合并白内障患者，初次手术，无其他眼部及全身异常的患者，分为两组，每组各15眼。实验组行小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入术，术中将自体前囊膜衬垫在巩膜瓣下，对照组行小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入术，术中一次性应用MMC，浓度0.33g/L,根据结膜、筋膜的肥厚程度不同，时间1～5min不等。两组患者的年龄、性别、眼别、术前视力和眼压、角膜内皮细胞密度，术前所用降眼压药物等临床参数均衡，所有患者随访时间为6～12mo。
1.2方法 (1)实验组手术方法：小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入联合自体前囊膜植入术：球后麻醉，在10∶00～2∶00处作以穹隆部为基底的结膜瓣，再以角膜缘为基底以12点为中心制作梯形巩膜瓣，大小约4mm×3mm×3mm，1/2巩膜厚度，其后于巩膜瓣两侧沿角膜缘后2mm分别作延伸的沟状隧道切口，两侧隧道切口分离至透明角膜内2mm,梯形巩膜瓣向前分离至透明角膜缘内约2mm，行巩膜隧道切口，刺透前房。若瞳孔散大不理想，可用1∶1000盐酸肾上腺素灌注液冲洗前房，注入玻璃酸钠粘弹剂，常规连续环形撕囊(5mm×5mm)，取出前囊膜，扩大巩膜隧道切口，水分离，娩出晶状体核，吸尽残留皮质，植入人工晶状体，卡米可林缩瞳，吸尽存留的玻璃酸钠粘弹剂，然后于梯形巩膜瓣下切除部分小梁组织约1.5mm×3.0mm，相应处虹膜根切，将环行撕除的自体晶状体前囊膜用BBS液反复冲洗，平铺在巩膜床上，巩膜瓣复位，10/0聚酰胺六非吸收线缝合巩膜瓣二针，巩膜隧道切口缝合二针，林格氏液恢复前房。10/0聚酰胺六非吸收线缝合球结膜瓣，球结膜下注射庆大霉素2.5万U、地塞米松2.5mg，涂金霉素眼膏，敷料术眼包扎。(2)对照组手术方法：小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入联合丝裂霉素组:不将环行撕除的自体晶状体前囊膜移植在巩膜瓣下，术中一次性应用MMC，浓度0.33g/L,根据、结膜的肥厚程度不同，时间1～5min不等，其余步骤与实验组手术方法一致。
统计学处理：采用KaplanMeier寿命表分析法，统计术后滤过泡、手术成功率，两组比较采用logrank检验，其它有关资料分别采用χ2检验，t检验、Fisher确切概率法检验。
2结果
2.1眼压 两组术后眼压明显低于术前眼压，有显著性差异（P<0.05）。两组术后各时段（1，2，4，8，12，24wk）平均眼压进行两样本t检验，各观察点无显著性差异,P>0.05（t=0.138，0.158，0.327，0.154，0.256，0.498）。
2.2滤过泡 滤过泡参考kronfeld[1]分型法。两组形成不同类型滤过泡（表1），经χ2检验，两组有显著性差异（χ2=8.27,P＜0.05）。说明两组滤过泡类型的构成有所不同，即实验组以形成Ⅰ、Ⅱ型滤过泡为主，对照组则以Ⅰ型滤过泡为主。两组滤过泡存留时间，用KaplanMeier寿命表分析法，计算术后不同时间点实验组和对照组功能性滤过泡的累积存留率分别为87％和60％，经logrank检验，两组之间无显著性差异(χ2=2.553，P>0.05)。
2.3手术成功率 术后眼压按Kim等[2]判断标准：(1)完全成功：6mmHg≤眼压≤21mmHg，不用降眼压药者；(2)条件成功：6mmHg≤眼压≤21mmHg，需局部用降眼压药者；（3）失败：眼压<6mmHg者或用降眼压药物后眼压>21mmHg者或需再手术者。术后6mo末实验组13例完全成功，1例用降眼压药物治疗后眼压正常，1例用降眼压药物后仍>21mmHg。对照组9例完全成功，2例用降眼压药物治疗后眼压降至正常，3例用药后眼压仍>21mmHg。用KaplanMeier寿命表分析法计算，术后第6mo末晶状体前囊膜组的累积完全成功率和条件成功率，分别为87％和93％，MMC组的累积完全成功率和条件成功率分别为和60％和80％，经logrank检验两组之间无显著性差异(χ2=2.553， χ2=1.130,P>0.05)。
表1术后24wk滤过泡分型（略）
表2眼部并发症（略）
2.4术后矫正视力 实验组和对照组术后第4wk视力基本稳定，两组矫正视力均较术前有不同程度提高，视力提高2行以上者实验组11眼，对照组9眼，两组无显著性差异（P=0.6999，P>0.05）。
2.5角膜内皮细胞密度 实验组、对照组的术前角膜内皮细胞密度无显著性差异、术后1wk无显著性（t=0.0847，t=0.6097，P>0.05）。两组术后1wk均较术前减少，有显著性差异（t=4.628，t=5.82，P<0.05）。
2.6眼部并发症 实验组引起的并发症较对照组少，但无显著性差异（P>0.05,表2）。
3讨论
目前抗青光眼手术以滤过性手术为主要方式，其降眼压的机制是使房水板层巩膜瓣下外引流至结膜下间隙形成滤过泡，继而由球结膜中的毛细血管和淋巴吸收，目的是重建一条房水流出眼外的永久性滤过通道，在巩膜与Tenons间形成一个储水池，吸引房水至眼外引流而降低眼压。滤过口通畅和功能性滤过泡形成是手术成功的关键。成纤维细胞增殖，胶原沉积，瘢痕形成而使滤过泡功能减退，是滤过手术失败最常见的原因。如何减少滤过泡的瘢痕形成己成为青光眼研究的重要课题。自体晶状体前囊膜为我们提供一种新的抗滤过道瘢痕化的植入材料，因此我们将晶状体前囊膜应用于青光眼白内障联合手术中，与MMC进行临床对比研究，为解决青光眼术后滤过泡瘢痕化难题，寻找有效方法。
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