【摘要】 目的：研究EpiLASIK术中去除或保留角膜上皮瓣对机械法上皮下激光角膜原位磨镶术 （epipolis laser in situ keratomileusis，EpiLASIK）矫正近视有效性、预测性和安全性的影响。
方法：前瞻性对20例接受EpiLASIK近视矫正患者进行研究。术中主导眼保留角膜上皮瓣（留瓣组），非主导眼去除角膜上皮瓣（去瓣组），术毕均配戴绷带型角膜接触镜。对术后1，3，5d角膜刺激征和结膜充血评分、术后1，3mo裸眼视力、屈光度、上皮愈合时间和Haze等指标进行的发生情况等方面进行评价并作统计学处理。
结果：术后1d，两组间角膜刺激征和结膜充血评分无显著性差异，术后3，5d则有显著性差异。术后1，3mo裸眼视力去瓣组：0.92±0.14，1.03±0.14；留瓣组 ：0.93±0.16，1.02±0.13，两组间对比无显著性差异。术后1，3mo等效球镜去瓣组 ：0.676±1.058D，0.278±0.555D；留瓣组：0.280±1.003D，0.625±0.708D，组间对比无显著性差异。角膜上皮愈合时间：去瓣组：2.85±0.69d；留瓣组：4.71±1.69d，组间差异有统计学意义。角膜Haze：去瓣组1级1眼（5％），留瓣组1级2眼（10％），其余均为0级。
结论：近视EpiLASIK屈光矫正术中去除上皮瓣不影响其临床疗效，且能明显减轻患者眼部刺激症状、缩短上皮愈合时间。对EpiLASIK角膜屈光手术的愈合机制仍需进一步的探讨。
【关键词】 角膜切削术 上皮下激光 角膜上皮瓣
0引言
准分子屈光性角膜切削术（PRK）由于存在屈光稳定性差、角膜Haze等限制了其在临床的广泛应用［1］，1990年Pallikaris提出的激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis,LASIK），由于该术式远期屈光稳定性好并不产生角膜Haze，至今仍为准分子激光角膜屈光手术的主流术式，但术后高阶相差的引入和角膜生物力学的改变，限制其在高度近视和/或薄角膜患者中的应用［2］。1999起，众多学者报道了运用化学法制作角膜上皮瓣的上皮下激光角膜原位磨镶术（laserassisted subepithelial keratomileusis, LASEK）矫正近视的临床疗效［3］，伴随对LASEK认识的深入和手术技术的不断改进，2003年Pallikaris等［4］提出的机械法激光上皮下角膜磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis, EpiLASIK)，这种重返角膜表面的屈光手术结合了LASIK，LASEK手术的优点被认为是最具有潜力的准分子屈光手术［5］。然而，随着EpiLASIK手术的应用，角膜上皮瓣的保留与否及其对术后角膜上皮愈合时间、视力恢复等方面的影响已逐渐开始受到关注。本文将针对EpiLASIK角膜上皮瓣的去除与保留后对角膜刺激征、结膜充血、上皮愈合时间、视力恢复及角膜Haze等疗效方面的影响进行前瞻性研究。
1材料和方法
1.1材料 随机选择200610/200706间在我中心符合上述纳入标准的患者中的20例40眼列入本研究。其中男4例8眼，女16例32眼，平均年龄 25.0±5.38岁。平均等效球镜 6.81±2.35D。分为去瓣组和留瓣组，确定主导眼保留上皮瓣，非主导眼去除上皮瓣。纳入标准：患者符合常规LASIK基本要求但其角膜厚度低于480μm或经计算激光切削后角膜厚度低于400μm、角膜基质层厚度低于280μm；患者自愿接受EpiLASIK矫正近视。
1.2方法 所有手术均由1名熟练术者完成。术眼表面麻醉,放置好开睑器后,用BSS液冲洗结膜囊，眼用薄膜隔离睫毛和睑缘。用法国Moria公司M3型上皮刀制作上皮瓣，负压45mmHg，1号负压环，留瓣组负压环止点8，去瓣组止点9。上皮瓣直径为9mm，蒂位于鼻侧。用半干的海绵棉签翻转上皮瓣至鼻侧暴露角膜基质面，吸干基质表面的水分，略干燥后进行激光切削（准分子激光切削采用德国Wavelight公司的Allegretto Wave EyeQ，切削程序Q值（非球面）引导的个性化切削（FCAT［6］）。激光切削后用0.2g/L MMC作用30s，术毕后用BSS液40mL充分冲洗角膜切削面和结膜囊，留瓣组水法复位上皮瓣。滴人工泪液（泪然，Alcon）、抗生素和类固醇激素眼液（1g/L典必殊，Alcon），并配戴绷带型软性角膜接触镜（韩国 C3型）。术后用药：1g/L典必殊 4次/d×1wk，1g/L FML 4次/d×4wk，3次/d×4wk，2次/d×4wk和1次/d×4wk，泪然4次/d×4mo。角膜上皮愈合后即摘除角膜接触镜。术后1，3，5d观察角膜刺激征和结膜充血并评分［7］；术后1，3mo复查裸眼视力、等效球镜、裂隙灯显微镜检查上皮愈合时间和Haze的发生情况，并进行评估对比和统计学分析。采用综合验光仪检查屈光度，由熟练验光师完成。
统计学处理：应用 SPSS11.5软件包，计量资料数据进行t检验分析，计数资料进行χ2检验。检验水平α为0.05，双侧检验。
2结果
2.1术后眼部刺激症状 术后1，3，5d，疼痛症状：去瓣组18/20(90%)，留瓣组20/20（100%）；去瓣组 9/20(45%)，留瓣组17/20（85%）；去瓣组1/20(5%),留瓣组7/20(35%)。术后1d两组疼痛症状无显著性差异，术后3，5d疼痛症状有显著性差异（表1，2）。
表1 术后眼部疼痛症状比较（略）
表2 术后眼部刺激症状评分（略）
2.2视力 去瓣组术前最佳矫正视力、术后1和3mo裸眼视力分别平均为：1.01±0.15，0.92±0.14，1.03±0.14；留瓣组最佳矫正视力、术后1和3mo裸眼视力平均为：1.03±0.12，0.93±0.16，1.02±0.13；术前最佳矫正视力、术后1和3mo裸眼视力两组之间进行对比均无显著性差异（P值分别为0.34，0.701，0.882）；无最佳矫正视力损失1行以上者。术后裸眼视力的构成比例组间差异均无显著性（P>0.05，表3）。
表3 EpiLASIK术后裸眼视力构成比例（略）
2.3残余等效球镜度 去瓣组术后1，3mo等效球镜度为：0.676±1.058D，0.278±0.555D；留瓣组为：0.280±1.003D，0.625±0.708D，表4。
表4 EpiLASIK术前、术后等效球镜度（略）
P1：去瓣组、留瓣组术后1，3mo分别比较；P2：两组术前、术后1，术后3mo组间比较。
2.4角膜愈合时间 角膜上皮愈合时间：去瓣组为2.85±0.69d，留瓣组4.71±1.69d，组间有显著性差异（P=0.001）。
2.5并发症 术中无上皮瓣制作不良情况。去瓣组术后1mo时1眼（5％）角膜Haze为0.5级，其余为0级；术后3mo时1眼（5％）Haze为1级（该患者1mo后自行停药），其余均为0级；留瓣组术后1mo时2眼（10％）0.5级以上角膜Haze，其中1眼1级、1眼0.5级，3mo2眼（10％）为0.5级以上角膜Haze，其中1眼为1级，1眼0.5级，其余均为0级。随访期间未见激素性高眼压。
3讨论
PRK矫正近视存在远期屈光回退和角膜Haze等不足而限制了在临床的广泛应用，但角膜表面切削技术可较少引入医源性像差，术后视觉质量好于LASIK手术［8］，使众多学者仍致力于改善表面切削技术。临床研究显示，LASEK矫正近视其术后屈光稳定性明显好于PRK且角膜Haze显著减轻［9］，原因在于LASEK术后角膜切削面有上皮瓣覆盖保护，可减少由于上皮损伤而产生的细胞因子，减轻术后角膜组织的创伤反应。但由于酒精的毒性作用，损害了LASEK的上皮瓣细胞活性，使上述作用减弱［10］。EpiLASIK术式采用机械法制作上皮瓣，90%以上的上皮细胞保持活性［11］，从而被认为是最具前景的表面切削技术。也有学者发现，LASEK或EpiLASIK术后因制作或护理不当等因素导致的上皮瓣缺失的病例中多数并未影响其疗效。基于这种临床现象，我们设计了双眼自身对照的弃、留上皮瓣的EpiLASIK矫正近视的临床研究，对术后的角膜刺激征、疗效和安全性等方面进行观察。
本研究结果显示，术后1d去瓣组与留瓣组主、客观眼部刺激症状无显著性差异，但3，5d均有显著性差异，去瓣组患者眼部不适感明显轻，角膜上皮愈合时间也明显短于留瓣组，说明EpiLASIK术后不保留上皮瓣可缩短上皮愈合时间，这可能是患者眼部刺激征较轻的原因。
本研究术后3mo随访结果还显示，术后1，3mo二组患者裸眼视力均大于0.5，残余等效球镜二组间差异均无统计学显著性意义（P>0.05），未发现最佳矫正视力损失1行以上者，说明术后是否保留上皮瓣，不显著影响EpilASIK近视矫正的有效性、安全性、屈光稳定性和可预测性。二组角膜Haze亦无显著差异。
我们推测，EpilASIK去除角膜上皮瓣能够加快上皮愈合，可能是由于：采用微型角膜刀分离角膜上皮，比PRK术中用“高尔夫球板”机械刮除上皮对Bowmans膜所造成的损伤较轻；上皮缺损边缘整齐规则，利于角膜上皮的匀速快速再生；观察不到PRK术后常见的上皮愈合线，说明上皮表面规则，利于视力的恢复。
我们在留瓣组病例中还观察到，如果术后1，2d上皮瓣保持光滑透明，则患者的眼部不适感明显较轻，上皮愈合时间较上皮瓣出现混浊、皱褶和空泡等体征的患者明显缩短，提示我们在EpilASIK术中，上皮瓣的有效复位对于提高术后上皮细胞的存活比例至关重要。虽然机械法制作的上皮瓣细胞活性很高，但复位不当而使上皮瓣不能紧密地贴附在角膜基质面上，致使多数细胞失活，上皮瓣的活性生物膜的有效性就会大大降低，失活的上皮组织成为新生上皮再生移行的障碍，这是出现本研究结果的可能原因之一。
本研究结果提示我们，对于EpilASIK中上皮瓣的作用机理仍需进一步深入研究；对去除上皮瓣的EpilASIK矫正近视的远期疗效仍需进一步观察；角膜组织创伤愈合的基本规律决定了屈光稳定性和角膜Haze仍然是准分子激光角膜表面屈光手术中有待解决的主要课题。
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