【摘要】 目的：系统评价儿童白内障术中后囊膜连续环形撕囊(PCCC)联合与不联合前部玻璃体切除(AV)对后发性白内障形成的影响，并对术后并发症的发生率进行分析。
方法：计算机检索MEDLINE(1990/2007)、西文生物医学期刊文献数据库CMCC(1995/2007)、中国知识资源总库CNKI(1979/2007)的中外文献，结合手工检索方式，回顾所有相关已发表文献。对纳入文献进行质量评估，分析后发性白内障及并发症的发生率。采用RevMan 4.2软件进行统计学分析。应用随机效应模型进行Meta分析。采用比值比（OR）及其95%可信区间（CI）作为效应量。
结果：最终纳入文献13篇，病例730例。总体差异有统计学意义［OR=0.17, 95%CI(0.11, 0.27)］，随机组差异有统计学意义［OR=0.15, 95%CI(0.05, 0.44)］，非随机组差异也有统计学意义［OR=0.15, 95%CI(0.08, 0.27)］。共有6篇文献提及术后黄斑水肿和视网膜脱离的发生情况，所有病例均未发生黄斑水肿或视网膜脱离。
结论：儿童白内障术中一期行PCCC+AV较单纯PCCC，可以减少或延迟后发性白内障的发生，并具有一定的安全性。但目前高质量的研究较少，使结果的论证强度受到一定程度的限制。
【关键词】 后囊膜连续环形撕囊 前部玻璃体切除 后发性白内障 系统评价
0引言
随着手术和人工晶状体技术的不断发展，白内障人工晶状体手术的并发症如角膜失代偿、继发性青光眼等已明显减少，后发性白内障则成为术后影响视功能恢复最常见的并发症之一［1-4］。Schaumberg等［5］通过系统评价认为，白内障术后1，3，5a后囊膜混浊的发生率分别为11.8%，20.7%和28.5%。后囊膜混浊的发生率与年龄相关，年龄越小，发生率越高。采用单纯晶状体吸除术治疗儿童先天性白内障，后发性白内障发生率可达75%～100%，而且发展迅速程度严重，阻碍患儿视功能的提高［6-8］。对于成年人而言，后囊膜混浊多数可以行Nd:YAG激光治疗，但是这在年龄较小的儿童往往会因为患儿不配合而无法完成，或是在其后数月内再次发生后发性白内障而需要多次激光治疗，甚至必须要手术治疗才能解决，增加手术和全麻并发症发生的风险。后发性白内障不及时解决，弱视无法及时治疗，产生不可逆的视功能障碍。因此，人们在儿童白内障手术中尝试用不同的手术设计来阻止或延迟后发性白内障的发生，包括后囊膜的撕囊或切开，及其联合前部玻璃体切除，或是人工晶状体光学部后嵌顿等，疗效如何，各家报道各有不同，并发症的发生率也是说法不一。Lambent等［9-11］提出，后囊膜连续环形撕囊(PCCC)联合前部玻璃体切除术后，晶状体上皮细胞(LECs)借以移行、增生的支架被破坏，LECs及其衍生细胞向视轴区移行发生困难，从而防止了后发性白内障的形成。Fenton等［12］却认为，前部玻璃体切除不是所有儿童白内障手术中必需的。Vasavada等［13,14］曾经不主张将前部玻璃体切除作为常规儿童白内障手术：前段玻璃体切除破坏了玻璃体结构的完整性，行前段玻璃体切除术的患儿约有3%～20%其IOL脱入到玻璃体腔中，同时可能形成玻璃体嵌顿，即使行前段玻璃体切除术，视轴区仍可能混浊。且由于术后玻璃体的增殖，使患儿视网膜脱离、黄斑囊样水肿的发生率增加。但Pokroy等［15］认为，是否行前部玻璃体切除与视网膜脱离的发生率无统计意义差别。并且有人提出一期PCCC联合前部玻璃体切除术是目前唯一有效地降低和延迟儿童后发性白内障形成的方法［16］。究竟是否有确实有效的方法阻止或延迟儿童后发性白内障的形成，其术后并发症如何，目前尚无以循证医学为基础的评价。我们采用系统综述的方法，评价儿童白内障术中后囊膜连续环形撕囊联合与不联合前部玻璃体切除对后发性白内障形成的影响，并对术后并发症的发生率进行分析，以期为临床应用提供较为全面可靠的证据。
1材料和方法
1.1文献纳入标准 以儿童白内障手术患者为研究对象，将术中单纯PCCC与PCCC联合前部玻璃体切除(PCCC+AV)进行分组对照，术后观察了后发性白内障的形成情况。包括已发表的随机对照试验与非随机对照试验，文献的语种不限。
1.2文献检索 计算机检索MEDLINE(1990/2007)、西文生物医学期刊文献数据库CMCC(1995/2007)、中国知识资源总库CNKI(1979/2007)的中外文献，结合手工检索方式。MEDLINE检索策略：cataract AND chil* AND posterior capsul* AND anterior vitrectomy。CMCC检索策略：cataract AND chil* AND vetrectomy AND posterior capsul* opacification。CNKI检索策略：儿童 AND 白内障 AND（玻璃体切除 OR 玻璃体切割）AND （后发性白内障 OR 后发性白内障 OR 后囊混浊 OR 后囊膜混浊）。
1.3文献评价标准 对随机对照试验的方法学质量采用Jadad量表［17］的质量标准结合分配隐藏方法评价。 非随机对照临床试验的质量评价标准见表1［18］。
1.4分析指标 由于后发性白内障行Nd:YAG或手术治疗的发生率，及术后黄斑水肿、视网膜脱离等并发症的发生率。
统计学处理：采用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2软件进行统计分析。根据对照试验是否采用随机分组，将文献分为2个亚组。由于本研究纳入的非随机对照试验较多，认为各试验结果间存在异质性，故而采用随机效应模型进行Meta分析。分类变量采用比值比（OR）及其95%可信区间（CI）作为效应量。
表1 非随机对照临床试验质量评价标准与记分表（略）
2结果
2.1纳入研究的一般情况及质量评价 按照本研究检索策略，初检出外文文献66篇，中文文献49篇，排除其中重复及与本研究纳入标准不符者，最终纳入文献13篇（表2）［16,19-30］。其中随机对照试验3篇，均为英文文献；非随机对照试验10篇，包括中文文献6篇，英文文献4篇。在3篇随机对照试验的文献中，Jadad量表评分分别为1分1篇，3分2篇，其中只有1篇有正确的随机方案隐藏。10篇非随机对照试验文献，均未提及分组方法，未采用盲法，未报告失访情况，所有质量评分<5分（表3，4）。
表2 纳入文献的特征（略）
表3 纳入文献的方法学质量（随机组）（略）
表4 纳入文献的方法学质量（非随机组）（略）
2.2 白内障术后后发性白内障的发生率 共有13篇文献比较了儿童白内障术中PCCC与PCCC+AV术后后发性白内障的发生情况，报告了由于后发性白内障而需行Nd: YAG激光治疗或二次手术治疗的发生率。我们以激光或二次手术的发生率作为观察指标进行分析（图1）。文献13篇共纳入病例730例，其中PCCC302例，PCCC+AV428例；随机组共有病例99例，PCCC46例，PCCC+AV53例；非随机组共有病例631例，PCCC 256例，PCCC+AV 375例。结果显示总体差异有统计学意义［OR=0.17, 95%CI(0.11, 0.27)］，随机组差异有统计学意义［OR=0.15, 95%CI(0.05, 0.44)］，非随机组差异有统计学意义［OR=0.15, 95%CI(0.08, 0.27)］。
图1 儿童白内障术中PCCC与PCCC+AV对二次手术的影响（略）
2.3白内障术后其他并发症的发生情况 在13篇文献中，共有6篇文献［20,23,24,26-28］提及术后黄斑水肿和视网膜脱离的发生情况，所有病例均未发生黄斑水肿或视网膜脱离。
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