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3讨论
感染性眼内炎的的病原体多为细菌和真菌,本组有25例检出病原体（48%），与Alfar等[2]的48％的报道基本一致，有19例细菌培养阳性, 阳性率为37%,与国内报道阳性率为35%～68%[3] 基本相符。有5例真菌培养阳性，阳性率为10%。玻璃体腔注射广谱抗生素是早期治疗感染性眼内炎的方法[4],此方法可反复多次进行，但是成功率低。 这主要是由于视网膜毛细血管内皮细胞及色素上皮细胞间紧密连接的生理屏障作用,使各种药物均很难由血液渗入眼后段, 同时无法阻止炎症介质和毒素对视网膜的直接损害。本组采取玻璃体腔注药术（万古霉素1mg）4例患者，大部分术后视力明显提高，其中1例术后3d视力突然下降，B超及裂隙灯检查均见玻璃体混浊加重，遂行玻璃体切除联合玻璃体腔注药术，术后视力稳定。所以玻璃体腔注药术掌握好适应证非常重要。目前认为,玻璃体切除联合玻璃体腔注药术是治疗感染性眼内炎的最有效方法[6] 。其适应证为[7]:（1）眼内注射药物治疗24～48h无效或恶化,眼底模糊。（2）视力严重下降至手动以下,病情急剧恶化。（3）伴有眼内异物、玻璃体严重受累。（4）超声检查显示玻璃体重度混浊或玻璃体脓肿形成。此手术的优势是能够清除混浊介质及作为病原体培养基的病变玻璃体, 清除细菌及相关毒素, 同时玻璃体腔注射抗生素可使其分布均匀并且明确达到有效的抗生素浓度。因此,及时诊断并尽早作玻璃体切除联合玻璃体腔注药术,能挽救感染性眼内炎患者的部分视功能。由于全身用药或者眼外用药不能够达到眼内治疗浓度,Peyman 建议在灌注液中加入抗生素[8]。因为庆大霉索对G+和G均很少有抗药性(约0.8%～0.3%)所以起初首选药物为庆大霉素。但目前有研究表明，庆大霉素对视网膜有较大毒性，主要可以损伤视网膜色素上皮细胞和内层视网膜，使神经磷酸酶和磷酸脂酶活性减低，致磷脂分解，溶酶体溶解，造成细胞的分解和死亡；同时也可能直接破坏毛细血管床，造成血管闭塞,导致视网膜急性缺血性中毒改变，视网膜广泛水肿、混浊，有局部血管白鞘及白线，视盘水肿等[9]，严重者可见黄斑樱桃红样与视网膜中央动脉阻塞极为相似。庆大霉素对视网膜可能有一定的毒性作用，故仍应慎用。由于妥布霉素的药敏性较好，也无明确的药物毒性报道，所以本组选择妥布霉素作为灌注液中的药物。本组42例接受了玻璃体切除手术联合玻璃体腔注药术,取得了较为满意的临床疗效，其中2例患者由于发病时间长（＞30d），真菌感染，最终行眼内容剜除术。真菌性眼内炎是一种少见的感染性眼内炎，潜伏期长,进展缓慢，多在伤后2wk左右开始发病，易被误诊及延误治疗[10]。该病预后差，常致丧失眼球[11]。近年来真菌感染有逐年增多的趋势，这与真菌不易被吞噬杀死及临床上滥用抗生素和皮质类固醇有关，前者可造成菌群失调，后者可能引起机体抵抗力下降。因此，合理使用抗生素和皮质类固醇是避免真菌感染的重要措施。目前对真菌的培养时间长，往往需要反复多次培养，检出率低，临床医生不应过分依赖培养结果再采取措施。加上临床上尚无特效药物，这使真菌性眼内炎的治疗成为临床上难症之一。因此外伤后发生迟发性感染性眼内炎应考虑真菌性感染。
内源性眼内炎是一种眼外感染源通过血源性播散而引起的严重致盲性眼内感染，发病率相对较低，占眼内炎的2%～8% [12]，且35% 以上为真菌感染所引起[13]。本组内源性眼内炎占2%，此结果与文献基本一致。Okada等[14]的研究指出内源性眼内炎临床常采用玻璃体腔注药，二性霉素B（5～10μg）注射是常规玻璃体腔抗真菌药物治疗。近来推荐口服氟康唑替代二性霉素B静脉注射, 全身应用抗生素2～3wk或更长至感染根除[15],而全身抗真菌药物治疗的目的是达到玻璃体腔内药物的有效治疗浓度和治疗临床证实或怀疑的全身真菌病。本组有1例内源性眼内炎，我们采用玻璃体腔注射二性霉素B（5μg）及静脉抗真菌治疗2wk，目前取得满意效果，仍需继续临床观察。本组有4例患者采用单纯药物治疗，治疗后视力均在0.1以上，疗效较满意。这主要考虑与眼内炎仅局限在眼前段、患者治疗及时（＜12h）及致病菌毒力弱、患者体质等因素相关。预后视力与眼内炎发病至治疗的时间、病原体种类、患者的体质以及最初玻璃体的清亮程度等因素有关。本组病例结果显示：感染局限在眼前段者预后较好；及时诊断并及时行玻璃体切割联合玻璃体腔注药手术,视网膜尚未受累者预后相对较好；眼内炎持续时间越长，眼内结构永久性损害的可能性越大[16]；G杆菌较G+ 球菌感染的预后差；真菌感染较细菌感染预后差。感染性眼内炎最常见的致病因素是眼外伤,此病因占本组病例的87% ,其中男性患者占79% ,这可能与男性儿童的性格和成人后从事的职业有关。本组病例中一次性注射器针头所致的感染性眼内炎占29% ,其患者均为14岁以下的儿童。有文献报道一次性注射器所致眼内炎已升至该类患者的首位[17]，这与一次性注射器针头可能粘有血液而眼内适合病原微生物生长繁殖有关。同时由于儿童没有正确的认知能力, 无法正确表达受伤本身及无法正确认识外伤带来的危害性, 常常未能及时就诊, 而失去最佳治疗时机,导致视力丧失。因此要强调一次性针头的管理, 尤其是广大基层, 力求避免儿童接触到一次性注射器；同时要加强这方面危害性教育, 更重要是进行思想品德教育, 防止其用于故意伤人。本组病例中外伤性眼内炎的成年患者均从事特殊职业,如煤矿工、木匠、筑路工等，因此应该加强在生产过程中的安全措施及防护措施, 如佩戴防护镜等。对于不同的人群采取相应的预防措施可以最大程度避免眼外伤。导致眼内炎的原因是多方面的，如术前患者全身情况、眼部并发症、木前、术中及术后的清洁消毒、手术环境条件、术中手术器械及医生无菌状况、术后换药无菌情况等。国外学者利用分子生物学技术证实, 眼内炎的玻璃体培养阳性菌有82%， 与眼睑、 结膜囊及鼻腔分离菌株一致[18]。因此提示应该强调外伤眼的消毒清创及内眼手术前眼睑皮肤与结膜囊的无菌化处理措施。同时应加强患者自身抵抗力，如患者有其他感染或糖尿病等，应尽早控制。
综上所述，我们认为对于感染性眼内炎应做到“三早”：早期诊断、早期检测病原体确定敏感药物、早期实施玻璃体切割术联合玻璃体腔注药术，能最大程度的挽救患者的部分视功能，同时做好眼内炎的预防。
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