【摘要】 目的：探讨严重开放性眼外伤视网膜脱离合并脉络膜脱离的患者，行玻璃体切除手术效果。
方法：回顾性分析2000/2005年因严重开放性眼外伤缝合术后，在我院行眼球Ⅱ期手术的21例患者共21眼的详细临床资料，手术选择闭合式玻璃体切除加长效气体或硅油充填术。
结果：眼球摘除2眼，视网膜复位19眼(90% ) ,其中6眼使用300mL/L C3F8气体充填，1例短期再次脱离，13眼使用硅油充填，取硅油后1眼出现脱离再次硅油充填。19眼全部随访，随访3～15mo，术后10眼（48%）视力不同程度提高，17眼最终复位，视力大于0.1者2眼（9%），眼压13.8～21.3mmHg，2例因低眼压再次出现脱离需硅油长期充填。
结论：开放性眼外伤视网膜脱离合并脉络膜脱离时，病情复杂，预后常不佳。及时合理的Ⅱ期玻璃体切除手术治疗，可使伤眼获得较理想的解剖学复位，并可提高部分视力。
【关键词】 开放性眼外伤 脉络膜脱离 视网膜脱离 玻璃体切除术
0引言
眼外伤是世界上引起失明的6种主要原因之一［1］，开放性眼外伤占眼外伤45%～72%，眼球单纯穿孔伤的致盲率为36%［2］，开放眼外伤引起视网膜脱离合并脉络膜脱离时，病情更加复杂，预后常不佳，如不及时合理的治疗，可致眼球因长期低眼压而萎缩。我们对2000/2005年因严重开放性眼外伤在当地行Ⅰ期清创缝合术后，到我院行Ⅱ期手术的21眼进行回顾性分析。
1对象和方法
1.1对象 严重开放性眼外伤在当地行I期清创缝合术后，到我院行Ⅱ期手术的21名患者，共21眼。男16例，女5例，年龄15～50岁，随访时间3～15mo。术前视力：光感18眼，光定位不准确，无光感3眼，眼压2.5～8.1mmHg。21例中眼球破裂伤15例，裂伤6例，其中角巩膜裂伤8眼，巩膜裂伤13眼，全部伤口均大于1cm并已清创缝合，按蔡用舒眼球穿孔伤分级均为3级重度伤［2］，单纯晶状体缺失3眼，晶状体并部分虹膜缺失1眼，前房积血11眼，伤后均在当地医院眼球清创缝合，伤后10～18d到我院行Ⅱ期手术。术前B超检查证实，21只伤眼均玻璃体积血混浊，视网膜脱离合并严重出血性脉络膜脱离。
1.2方法 均采用闭合式玻璃体切除术，切除晶状体及瞳孔渗出膜10眼，回复嵌顿的视网膜4眼，360°切开视网膜8眼，术中检查21眼均有视网膜裂孔，9眼有脉络膜裂孔，5眼伴睫状体脱离，其中2眼180°睫状体脱离，术中清除脉络膜上腔积血19眼，部分虹膜缺失的患眼术中发现部分脉络膜也缺失，6眼因黄斑脱离行黄斑转位术。2眼严重视网膜脱离、脉络膜脱离、睫状体脱离并合并脉络膜上腔爆发性出血，术前视力无光感，予以眼球摘除。术中切除积血的玻璃体、所有眼增殖膜，展开视网膜，眼内周边部360°激光光凝，视网膜复位好，６眼使用300mL/L C3F8气体充填，13眼使用硅油充填。
2结果
术后视网膜复位及视力恢复情况: 术中2例因眼球破裂伤严重，予以眼球摘除，21眼中19眼视网膜复位(90%)，1例用300mL/LC3F8气体充填因术后低眼压短期再次脱离，出院时10眼(48% )视力均有不同程度提高，不变者8例(38% ),最终无光感1例(5% ),术后低眼压2例(9%)，余17眼出院时眼压18.7～29.2mmHg。手术前无光感眼手术后情况: 手术前3只无光感眼中有2眼伤情严重已予眼球摘除，另一无光感眼术后仍然无光感，因破裂伤严重致视网膜缺如，仅残存后极部分视网膜，270°脉络膜破裂，脉络膜切开后清除脉络膜上腔血凝块，气液交换后，硅油充填。8例视力无提高者，2例因角巩膜破裂伤并180°睫状体脱离，术后低眼压，6例因眼后极部严重脉络膜视网膜脱离合并黄斑脱离。术后随访3～15mo，17眼最终复位，2眼低眼压视网膜脱离需再次手术。最终视力大于0.1者2眼(9%),0.05～0.1者5眼(24%),手动～0.05者7眼(33%),光感4眼(19%)，无光感1眼(5%)，术后2例低眼压者因视网膜再次脱离需硅油长期充填，最终复位的17眼眼压13.8～21.3mmHg。
3讨论
新的国际分类将眼外伤分为开放性和闭合性眼外伤，开放性眼外伤又分为眼球破裂伤和眼球裂伤［3］，蔡用舒的眼球穿通伤分级标准中，伤口大于1cm即为3级重度伤，其常合并眼内容物脱出，伤势复杂，并发症多，在玻璃体手术诞生之前，是视力丧失和眼球摘除的主要原因。眼破裂伤因其致伤物具有较大动能，因而眼球损伤更加严重，眼球裂伤后，眼压剧降，脉络膜血管破裂，积血流入脉络膜下腔导致出血性脉络膜脱离。眼球裂伤后常有玻璃体嵌顿于伤口，伤口血流入玻璃体致玻璃体积血，刺激成纤维细胞沿嵌顿的玻璃体表面增生，增生膜的牵拉使玻璃体基底部的周边视网膜收缩及旋转，最终导致牵引性视网膜脱离［4］。
视网膜脱离后感光细胞丢失、死亡，当脉络膜脱离或损伤后视网膜失去脉络膜血液供应，进一步导致感光细胞凋亡［57］，本组病例眼球破裂伤15例，眼球裂伤6例，其中角巩膜裂伤8例，巩膜裂伤13例，伤口均大于1cm，按蔡用舒眼球穿孔伤分级均为3级重度伤［2］，并发症多，有晶状体缺失3例，晶状体及虹膜脉络膜缺失1例，视网膜缺失1例，睫状体脱离5例，视网膜嵌顿4例，黄斑脱离16例，均有玻璃体积血，均为出血性脉络膜脱离。开放性眼外伤Ⅱ期玻璃体切除手术的目的是：(1)清除浑浊的屈光间质,如白内障和玻璃体积血,以提高视力；(2)稳定异常的玻璃体视网膜之间的相互作用,预防发生后期并发症,如牵引性视网膜脱离［8］,本组病例手术的难点是彻底清除脉络膜上腔积血，过氟化碳液体可起很大作用，切除已变僵硬的脉络膜及视网膜使之松解易于复位，解除增殖膜对视网膜的牵拉，尽大限量保存脉络膜视网膜，并使其解剖学复位，眼内激光后用硅油或300mL/L C3F8气体充填，另外注意眼球裂伤伤口的处理，若有眼内容物嵌顿要重新缝合，眼内容物还纳或切除。本组21眼开放性眼外伤病例，经过以上合理及时的治疗后，19眼视网膜脉络膜解剖学复位，10眼视力有不同程度提高。
目前多主张眼外伤在伤后7～14d手术为宜,理由：(1)伤后1wk内,炎症反应较强,血管扩张充血,此时手术,易至炎症扩散和术中术后出血；（2）7～14d纤维组织尚未明显增生,不会产生牵拉性视网膜脱离；（3）此时已发生玻璃体后脱离,便于术中对积血及玻璃体的切除［9］。本组病例均于伤后10～18d行Ⅱ期玻璃体切除术。但我们发现部分患者脉络膜脱离不易复位，脉络膜呈僵硬状。因此伴脉络膜脱离的眼外伤应更早行二期玻璃体手术。
合并脉络膜脱离的视网膜脱离患者硅油填充后，硅油取出时间应慎重，主要是术前需评估取出后眼压是否能够维持正常，如果持续发生低眼压可能复发视网膜脱离，视网膜残留较少的患眼应向其解释需硅油长期填充的必要。
总之，眼球外伤特别是重度的眼球破裂伤，伤情严重，病情复杂，手术难度大，预后不佳。对这类伤眼，伤后Ⅰ期清创缝合十分重要，缝合要细致，伤口中嵌顿的葡萄膜、视网膜组织能够还纳尽量还纳。术终恢复眼压，球内注射平衡盐液或粘弹剂非常重要，尽量避免出现脉络膜脱离。对于无光感伤眼尚有抢救的可能，仍应积极治疗［10］。
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