作者：金淑萍
关键词：视神经损伤；临床分析；发生机制
论文摘要：目的:探讨视神经损伤的临床特点、表现与治疗疗效。方法：回顾分析32例视神经损伤病例，总结其发病特点、临床表现、诊断及治疗。结果：视神经损伤致伤原因以车祸多见；视神经直接损伤机制的典型损伤多发生于颞外侧额区，为作用于额骨的力量突然减速所致；本组患者的治疗有效率为81.3%。结论：视神经损伤预后较差，一经
近年来，随着交通事故增多，视神经损伤病例有明显上升趋势。很多视力损害者早期不易被发现，且眼外伤多合并颅脑外伤，医生在抢救生命时，往往忽视了视功能的损伤，以致延误了治病时机，造成不可挽回的视力丧失。为提高视神经损伤的临床治疗质量，我们对本院经治的32例视神经损伤病例进行了回顾性总结分析，并对视神经损伤的发生、机制、临床表现、诊断和治疗进行了粗浅的探讨，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例患者中，男28例，女4例；年龄12~48岁，平均41岁；致伤原因：车祸24例，高空坠落6例，重物击伤2例。凡视力在光感以下者或指数以下者，建议手术，本组是按视力在光感以下者即可行手术探查。
1.2 综合诊断标准
①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见；⑥影像学和电生理闪光视觉诱发电位检查对视神经损伤的诊断和判定预后也有一定的帮助，如电生理闪光视觉诱发电位检查PIOO波幅消失或潜伏期延长等；部分病人CT或MR扫描发现视神经管骨折，视神经周围血肿压迫或视神经水肿等。
1.3 视神经损伤情况
视神经损伤患者中，视神经断裂6例，视神经挫伤26例。受伤瞬间失明者6例，瞳孔体征明确，CT检查无一例发现视神经管壁骨折报告。3例失明患者在受伤数日后才进行眼科会诊，但发现视力已丧失，其余23例均有不同程度视力障碍及视野缺损。
1.4 治疗方法
患者均在全麻下手术，冠状皮瓣眶上一翼点入路开颅，眶上钻孔以不打开额窦为宜。剪开硬脑膜，侧裂池放液降颅压，显微镜下向内上抬起额叶，沿蝶骨小翼向内切开硬脑膜达视神经管反折硬膜即镰状韧带，沿蝶骨小翼向前内剥离硬脑膜，便可见蝶骨小翼及眶上壁骨折，缓慢磨去部分蝶骨小翼及视神经管上壁和部分眶上壁，范围应为视神经管内口向前大于1cm，取出碎骨片，切开镰状韧带、视神经鞘膜及总腱环，用生理盐水反复冲洗后用罂粟碱棉片覆盖于已减压的视神经表面数分钟，以缓解营养血管痉挛，然后关颅结束手术。术后全部患者在使用脱水剂及激素治疗的同时，应根据病情及早加用扩张血管剂治疗：葛根素注射液400mg，静脉滴注1~2周，口服地巴唑、芦丁及复方丹参片等。
2 结果
经1个月的治疗，患者视力明显提高。治疗前：无光感3眼，光感-0.04者10眼，0.05~0.2者12眼，0.3~0.4者3眼，0.5~0.8者4眼。治疗后：无光感2眼，光感-0.04者5眼，0.05~0.2者15眼，0.3~0.4者5眼，0.5~0.8者6眼。术后视力提高1个等级者为有效。本组26例有效，6例无效，有效率为81.3%。
3 讨论
眼部多种疾病，如视神经炎、缺血性视神经病变、青光眼、视网膜血管阻塞等，以及视路占位性病变、外伤均可累及视神经，导致视神经损伤、萎缩，最终引起视力严重下降甚至失明，是眼科常见也是难治性眼病。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤，锐器刺伤视神经引起的直接性损伤以及视神经其它部位的损伤在临床上比较少见。随着1985年Aguayo进行周围神经视网膜移植成功，不仅彻底改变了视神经损伤后不能再生的观念，而且还预示着促进视神经再生将成为人类前视路损伤后视觉恢复的重要策略，成为了世界研究的热点。
视神经直接损伤机制的典型损伤发生于颞外侧额区，为作用于额骨的力量突然减速所致，摩托车和自行车事故是其主要原因，其次是从高处坠下。视神经间接损伤机制目前仍存在争议，可能原因有视神经内水肿、血肿、视神经鞘内微血管损伤、脑脊液循环改变、直接轴浆运输中断、神经轴突数目减少等。本组病例的致伤原因中，车祸摔伤24例，占75.0%，伴有意识丧失者20例，占62.5%，因此对视神经损伤的患者，应及早进行眼科相关检查，以免延误时机。
视神经损伤患者往往在伤后很短时间内即出现极其严重的视力障碍。意识清醒的患者可以描述出视力障碍程度、发生时间及病情进展，而对意识障碍的病人，则必须进行详细的体格检查才能作出明确的诊断。有眶额部外伤，伤侧瞳孔直接对光反射迟钝或消失，而间接对光反射存在，对伤后意识丧失的患者来说，是视神经损伤唯一有意义的临床特征。视野缺损也可见于所有视神经损伤患者，这是因为视神经管内段上方的蛛网膜下腔最狭窄甚至不存在，视神经常与硬脑膜直接接触并固定，上方的视神经纤维一旦损伤，则易引起下半视野缺损。因此，外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。本组3例失明患者在手术中发现除骨折导致视神经受压外，还可见视神经水肿、出血，有2例为紫红色及部分神经纤维断裂，其他有光感及数指患者见视神经水肿、增粗，营养血管有部分梗塞现象，表面有渗出物。
视神经损伤一经确诊，就需要立即进行治疗。手术术式分颅内入路和颅外入路，有颅内血肿者依血肿部位开颅，清除血肿后将硬脑膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除沿途血肿或者碎骨片；无颅内血肿者经患侧额部或者扩大翼点入路，将硬脑膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除碎骨片；无骨折者用磨钻磨去视神经管顶部的上壁，暴露视神经后仔细检查，有鞘膜破裂或鞘膜内出血者可切开鞘膜减压，硬脑膜破损和前床突骨折者应剪开硬脑膜，检查视神经交叉部位以及脑底组织，充分减压后缝合硬脑膜。同时，在治疗中要给予大剂量皮质类固醇、血管扩张剂、营养代谢药物、能量合剂、脱水剂及高压氧等治疗，它们的及时使用可在一定程度上减少组织水肿，解除血管痉挛，改善视神经局部血液循环。有手术指征的患者应及早行视神经管减压术，以缓减视神经管对已发生水肿的视神经的压迫，消除血肿或碎骨片对视神经的损害。伤后有一定视力者，经治疗后视力恢复提高的可能性较大；伤后即无光感者，无论采取何种治疗，视力恢复的可能性均很小。本组病例中，伤后即无光感者，治疗后视力提高者1例(33.3%)，2例(66.7%)仍无光感，有光感的29个病例中，视力提高者24眼(82.8%)，不提高者5眼(17.2%)，无视力下降患者。
总之，视神经损伤是严重的眼外伤，随着物质生活条件的提高，本病发生率逐年增长，一旦发生，若不及时诊治，则可造成永久性视力损害，严重影像个体生活质量。因此，对于视神经损伤者，应及时准确诊断，全面客观评估，尽早有效治疗，尽最大限度保全与恢复其视觉功能。
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