作者：刘豫，许雪亮，唐仁泓，陈国平   

    作者单位：1.中南大学湘雅医院 眼科，湖南 长沙 400013；2.中南大学湘雅三医院 眼科，湖南 长沙 410008

    【摘要】  目的 总结曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)联合黄斑部格栅样光凝对糖尿病性黄斑水肿的疗效，评估TA的两种不同给药方式（玻璃体腔和球周注射）的安全性。方法 将48例（50眼）弥漫性黄斑水肿患者随机分为曲安奈德玻璃体腔（0.1 ml，4 mg）注射组(25眼)和曲安奈德球周（1 ml，40 mg）注射组(25眼)，两组均在注药1个月后行黄斑部格栅样光凝，观察两组注药后第1、第6、第10个月的最佳矫正视力、黄斑水肿的变化、并发症（包括术后短暂高眼压、继发性青光眼、白内障、眼内炎等）的情况。采用?字2检验比较两组术后3个时间点的最佳矫正视力提高率、黄斑水肿吸收率和并发症发生率。结果 全部患者经两种途径给药联合激光治疗后，在不同追踪时间内，视力均有大幅提升。两组在第1、第6、第10个月的最佳矫正视力、黄斑水肿的变化差异均无统计学意义(P>0.05)。两组10个月内的并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，球周注射组远低于玻璃体腔注射组。结论 曲安奈德(TA)球周注射联合黄斑部格栅样光凝治疗糖尿病性黄斑水肿，可以达到和球内注射同样的疗效，且并发症少，安全性高。

    【关键词】  曲安奈德；糖尿病性黄斑水肿；玻璃体腔注射；球周注射；光凝

Curative effect of treatment for diabetic macular edema with triamcinolone acetonide using different methods of injection combined with laser photocoagulation

    LIU Yu*， XU Xueliang*， TANG Renhong， et al.

    * Department of Ophthalmology， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha China， 400013

    ［Abstract］  Objective  To determine the curative effect of treatment for diabetic macular edema (DME) with triamcinolone acetonide (TA) combined with laser photocoagulation and to appraise the safety of two different ways to administer triamcinolone acetonide (TA)， peribulbar injection and intravitreous injection. Methods  Forty-eight patients (50 eyes) with diffuse diabetic macular edema were randomly divided into two groups： twenty-five eyes were treated with an intravitreous injection of triamcinolone acetonide (IVTA) (4 mg/0.1 ml)， and another twenty-five were treated with a peribulbar injection of triamcinolone acetonide (IPTA) (40 mg/1 ml). Laser grid photocoagulation was used to evaluate all of the patients after one month. Best corrected visual acuity (BCVA)， the change in macular edema and the incidence of complications such as post-treatment transient ocular hypertension， secondary glaucoma， endophthalmitis， etc.， were observed and measured at one month， six months and ten months. The ?字2 test was used to compare the improvements in best corrected visual acuity (BCVA)， the absorbance of macular edema and the incidence of complications at the 3 different time periods. Results  For the different follow-up times， the visual acuity of all patients improved greatly after treatment with triamcinolone acetonide (TA) using either method of injection combined with laser photocoagulation. There was no statistically significant difference between the two groups in the change of BCVA and macular edema (P>0.05)； but the difference in the incidence of complications between the two groups showed a statistically significant difference (P<0.05). Conclusion  A peribulbar injection of TA combined with laser grid photocoagulation has the same curative effect as IVTA， and they are a safe and effective therapy for diabetic macular edema with few complications.

    ［Key words］  triamcinolone acetonide； diabetic macular edema； intravitreous injection； peribulbar injection； laser

弥漫性黄斑水肿(diffuse macular edema，DME)作为糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的顽固并发症，严重威胁着患者的视力，多年来其发病机制及治疗方法一直是眼科工作者探究的热点及难点。已有研究表明，DR是一种慢性炎症性疾病，白细胞激活及血管内皮细胞表面黏附分子表达增多是炎症发病的重要环节。控制血糖及针对性使用抗炎症药物，有益于DR的治疗[1]。曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)作为一种人工合成的长效糖皮质激素，具有抗炎、抗免疫的作用。近年来人们在临床上采用玻璃体腔内注射曲安奈德(intravitreous injection triamcinolone acetonide，IVTA)治疗DME，取得了一定的疗效，但IVTA可能发生玻璃体积血、眼内炎、视网膜脱离及继发性青光眼、并发性白内障等并发症[2]，前几种主要与注射操作有关，后两种则与TA的副作用有关。TA的赋形剂(主要含苯甲醇benzyl alcohol，BA)在眼内可能存在视网膜毒性[3]，因此，寻求一种既有效又安全的TA给药方法，颇受人们关注。本研究旨在比较两种不同的TA给药方式联合光凝对DME的疗效及安全性，以期为临床治疗DME提供指导。

    1  对象和方法

    1.1  对象  2006年1月至2007年10月在本院眼科就诊，经眼底检查、荧光素眼底血管造影检查确诊为DR弥漫性黄斑水肿的患者48例（50眼），其中男22例(22眼)，女26例(28眼)，年龄44～68岁，平均(50.2±2.8)岁。入选标准：DME病程3个月以上，最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）在3.0～4.6之间，患者均无影响视力的其他眼部疾患，无激光治疗史及眼内手术史。血糖控制在8 mol／Ｌ以下，肝肾功能正常，血压、心电图无明显异常。

    按TA给药方式的不同，将患者随机分为两组：TA玻璃体腔注射组(眼内注射组)，25例（25眼），男12例(12眼)，女13例(13眼)；TA球周注射（peribulbar injection of triamcinology acetonide，IPTA）组，23例（25眼），男10例(10眼)，女13例(15眼)。治疗前两组最佳矫正视力、年龄、性别及DME程度等差异均无统计学意义。所有患者均签署知情同意书。

    1.2  方法  所有患者术前均进行裸眼视力、最佳矫正视力（标准对数视力表）、裂隙灯、常规外眼及眼底检查，以及Goldmann压平式眼压计测量眼压、眼底荧光血管造影检查，确诊黄斑水肿。两组术前用美多丽滴眼液充分散瞳。

    1.2.1  IVTA法  用倍诺喜滴眼液(参天制药株式会社)表麻，5g/L碘伏溶液消毒眼睑皮肤，开睑器开睑。庆大霉素+生理盐水冲洗结膜囊，用1 ml注射器抽取4 mg（0.1 ml）TA(意大利LISAPHARMA公司，40 mg／1 ml)，更换1 ml BD针头，于术眼颞下方距角膜缘4 mm处垂直进针，缓慢注射TA 0.1 ml。注射后立即检查眼压，如高于正常即行前房穿刺放出房水至眼压正常，检查视力光感存在，包眼，术毕。

    1.2.2  IPTA法  用5 g/L碘伏溶液消毒眼睑皮肤，球周注射TA 40 mg+0.5 ml 2%利多卡因注射液。注射后局部轻压5 min，观察无出血及其他不适即可。

    1.2.3 光凝  两组在注药1个月后均行黄斑部格栅样光凝。采用科林公司半导体激光行“C”样光凝，在颞侧上下血管弓以外及黄斑中心凹颞侧1000 ?滋m以外光凝3排，视网膜出现浅灰色光斑反应为标准，能量为160~240 mW，光斑直径为100 ?滋m，曝光时间为0.1 s，总共160~180点，以上操作均由同一熟练医师完成。

    1.3  术后随访及检查  治疗后观察第1、第6、第10个月的最佳矫正视力、眼压、眼底荧光血管造影(fundus fluorescence angiography，FFA）、黄斑水肿及并发症。参照以往文献报道[4-9]，在眼内注射TA 4 mg及球周注射TA 40 mg后，分别在3个月及2个月内可在玻璃体腔内检测到药物浓度。因此我们选择重复治疗时间：眼内注射组3个月后追加注射1次，球周注射组2个月后追加注射1次。

    1.4  疗效判定标准  视力标准：以国际标准视力表检查患者最佳矫正视力，提高2行或2行以上为视力提高，否则为视力无提高。FFA检查：测量治疗前后黄斑水肿直径，如直径缩小一半以上，示黄斑水肿吸收50%以上，为水肿减轻；如直径缩小不足一半，示黄斑水肿吸收不足50%，为水肿未退。并发症：包括术后短暂高眼压、白内障形成或加重、房水闪辉、赋形剂残留、玻璃体积血、眼内炎、视网膜脱离、继发性青光眼等。

    1.5  统计学方法  应用SPSS11.5统计学软件进行统计学处理，治疗后第1、第6、第10个月两组的BCVA、黄斑水肿吸收情况及并发症的发生率比较均用?字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

    2  结果

    2．1  视力  两组治疗后第1、第6、第10个月的BCVA与治疗前相比均有所提高，且第1个月内视力提高最明显，到第6、第10个月时视力有所回退，但与治疗前相比仍有所提高。而两组间治疗后第1、第6、第10个月的BCVA提高率差异均无统计学意义(分别为：?字2=0.340，?字2=0.081，?字2=0.000，P>0.05)。见表1。

    2．2  黄斑水肿消退情况  两组治疗后第1、第6、第10个月复查FFA，大部分患者黄斑水肿有不同程度减轻，黄斑区渗漏明显减轻，部分患者黄斑渗漏消失。第1、第6、第10个月，两组间黄斑水肿减轻率差异均无统计学意义(分别为?字2=0.000，?字2=0.099，?字2=0.381，P>0.05)。见表2。

    2．3  并发症发生情况  两组并发症主要包括术后短暂高眼压、继发性青光眼、白内障、眼内炎等。术后10个月内，IPTA组并发症发生率（32%）远远低于IVTA组（80%），且差异有统计学意义（?字2=9.829，P=0.002）。IVTA组高眼压发生率为40%，1周内为12%，1~2个月间约为29%，经噻吗心安、派立明等抗青光眼药物治疗后，眼压在6个月时均降至正常，仅1例患者行抗青光眼手术；白内障的发生及加重率为28%，有2例行白内障摘除术；另观察到1例非感染性眼内炎 (假性前房积脓)。球周注射组高眼压发生率为24%，白内障发生率为8%，未发现开角型青光眼及其他并发症。

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