【摘要】目的：探讨生物羊膜应用于青光眼小梁切除术中治疗难治性青光眼的临床疗效。方法：将临床收治的36例(36眼)难治性青光眼患者施行小梁切除术联合巩膜瓣下生物羊膜植入术并应用可松解缝线技术,术后观察其视力、前房、滤过泡和眼压等情况。结果：术后与术前相比眼压明显降低，P<0.05，差异有统计学意义;滤过泡均为功能性滤过泡；视力保持不变或有所改善；并发症仅为早期浅前房和低眼压。结论：生物羊膜应用于难治性青光眼小梁切除术可有效地防止滤过泡的瘢痕组织形成,并发症少，是治疗难治性青光眼安全、有效的手术方法。
【关键词】 难治性青光眼;小梁切除;生物羊膜
Clinical study of biotic amniotic membrane applied in refractory glaucoma trabeculectomy
WenYan Fan, QiaoLing Yang, ShaoPing Ha
Department of Ophthalmology, Peoples Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region, Yinchuan 750021, Ningxia Hui Autonomous Region, China
Correspondence to:WenYan Fan. Department of Ophthalmology, Peoples Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region, Yinchuan 750021, Ningxia Hui Autonomous Region,[email protected]
AbstractAIM: To explore the effects of trabeculectomy with biotic amniotic membrane (AMT) in the treatment of refractory glaucoma.METHODS: Thirtysix eyes of 36 patients with refractory glaucoma underwent trabeculectomy with AMT and releasable sutures. The visual acuity, intraocular pressure (IOP), anterior chamber and filtering blebs were observed. RESULTS: The postoperative IOP significantly declined compared with preoperative value (P<0.05); All maintained functional filtering blebs; and the visual acuity kept invariable or improved. The postoperative complications mainly involved the shallow anterior chamber and ocular hypotension.CONCLUSION: Application of AMT in trabeculectomy can prevent the filtering blebs from scar formation and the complications are rare. It is a useful and safe method for treating refractory glaucoma.
KEYWORDS: refractory glaucoma; trabeculectomy; biotic amniotic membrane
0引言
难治性青光眼为一组药物难以控制眼压而常规小梁切除术预后差的青光眼，其手术成功率仅为11%～52%[1]，近年来，有些作者采用术中植入引流装置[2,3]或应用抗代谢药物[4]等方法以提高手术成功率,取得了比较满意的效果,但也导致了一些并发症的发生。我们采用小梁切除联合生物羊膜植入术治疗难治性青光眼,以探讨一种治疗难治性青光眼更为安全有效的方法。
1对象和方法
1.1对象
我院200603/200708收治的采用小梁切除联合生物羊膜植入术治疗的难治性青光眼患者共36例(36眼)，男23例，女13例,年龄12～74（平均43）岁,其中开角型青光眼11例，先天性青光眼青少年型10例，行滤过手术后失败7例,继发性青光眼5例,人工晶状体性青光眼2例，新生血管性青光眼1例。术前眼压在26～69mmHg。羊膜材料为江西科学院的B型瑞济人体生物羊膜，主要结构为人类胎盘的基底膜胶原组织,规格:厚度0.1～0.3mm;面积1.5cm×1.5cm。经钴60辐照灭菌，使用时需要用无菌生理盐水浸泡复水(浸泡温度25～30℃)25min。
1.2方法
所有患眼均采用同一标准的小梁切除术。手术在显微镜下,做以角膜缘为基底的高位结膜瓣,长方形巩膜瓣大小4mm×5mm,厚度1/2,前房穿刺,小梁切除2mm×1mm,周边虹膜切除,在巩膜瓣下植入5mm×6mm的生物羊膜植片,上皮面向上,前端约距小梁切口后缘1mm,巩膜瓣顶端用100尼龙线连同羊膜缝合2针，把羊膜间断缝合固定于巩膜床上。两端预置可松解缝线两根，眼球筋膜及球结膜瓣原位水密状缝合。术毕球结膜下注射庆大霉素及地塞米松,患眼包盖。术后应用抗生素和皮质类固醇,观察视力、眼压、滤过泡形态及前房情况等。
统计学处理:计量资料采用均数±标准差表示(±s),术前术后眼压数据比较采用配对t检验,P<0.05为有显著性差异。
2结果
2.1视力
术后视力不变或提高眼数有31眼(86%)，视力下降眼数有5眼(14%)。
2.2滤过泡
按Kronfeld法分型,分为微小囊状型(I型)、弥漫扁平型(II)、缺如型(III型)和包裹型(IV型),其中I型和II型为功能型,III型和IV为非功能型滤过泡。本组以II型滤过泡为主，均为功能性滤过泡。
2.3眼压
患者手术前后眼压比较见表1。表1 难治性青光眼患者36例手术前后眼压比较(略)
2.4并发症
术后1wk内发生浅前房和低眼压5例，经散瞳和加压包扎，术后1wk多自行恢复，可能为早期羊膜引流过畅有关，术后观察未发生1例薄壁滤过泡，持续性低眼压，以及滤过泡渗漏，排斥等严重并发症。
3讨论
难治性青光眼是指如新生血管性青光眼、发育性青光眼、无晶状体或人工晶状体性青光眼、葡萄膜炎性青光眼及行滤过手术已失败的青光眼等。难治性青光眼是眼科临床最为棘手的难题之一，它不仅局部病情复杂,而且更为主要的是行常规滤过性手术难以建立有效的滤过通道,为此,怎样建立有效的滤过通道成为提高这类青光眼手术成功率的主要问题。
近年来，抗代谢药物MMC被较多的应用于青光眼术中以抑制滤过道的瘢痕化，我院将MMC与生物羊膜进行了临床对比研究，发现MMC由于其固有的毒副作用，会产生角膜毒性反应,结膜伤口渗漏,持续性低眼压,滤过泡苍白等并发症[5]。
生物羊膜其基质本身为一层胶原膜结构,基质中含有抑制成纤维细胞增殖和分化成纤维细胞的因子,从而可以减少创面的瘢痕增生[6]；并且，羊膜具有清除炎性细胞，减轻炎症反应和血管化的作用；羊膜不含血管组织,不表达人白细胞抗原,具有极低的免疫原性,同种移植后极少发生排斥反应；但由于新鲜羊膜中的某些活性成分是否会对内眼手术有一定影响还不得而知,故目前新鲜羊膜的临床应用眼表疾病较多。因此,我们使用的是生物羊膜,它经过严格检疫排除所有传染性疾病,克服了自制的新鲜羊膜不安全的可能性，其临床保存使用方便,应用性几乎不受限制，同时又最大程度保证了临床应用的合法性和科学性。同时，生物羊膜可作为生物膜片位于巩膜瓣下,在巩膜上形成连续性胶原薄垫植片,成为抑制巩膜纤维化的机械性屏障[7]，并且可以产生一定的阻力,避免了滤过过强,大大减少了术后浅前房、持续性低眼压引起的一系列并发症的发生，不会像使用抗代谢药物一样,因术后滤过阻力太小而产生持续性低眼压。基于以上理论和临床基础，我们在难治性青光眼小梁切除术中植入生物羊膜，观察其临床疗效，为青光眼术后滤过泡瘢痕化难题,寻找有效方法。
本组难治性青光眼36例（36眼），术后平均随访1a，患者术后及随访期间眼压与术前相比,明显下降。术后并发症主要是早期浅前房和低眼压（5例），术后1wk内多自行恢复正常，可能是早期生物羊膜的机械性占位,使房水引流过畅有关。我们在术后观察中发现,滤过道通畅与生物羊膜植片大小呈正相关性。故在手术中应根据病情确定羊膜植片的大小,避免术后引流不足或过畅，我们经多例手术应用总结出在手术时剪取生物羊膜植片大于巩膜瓣1～2mm较为适宜,可以有效地保持滤过道通畅。本组病例未出现滤过泡渗漏、持续性低眼压等严重并发症,提示手术的安全性较高。并且为了增加手术的安全性,减少由于生物羊膜植入引流过畅而导致的浅前房、低眼压及脉络膜脱离等并发症,手术中采用可松解缝线,适当调节房水滤过量,使术后早期前房处于一种相对密闭的状态,减低了低眼压和浅前房等的发生率。而手术后又可以依据前房和滤过的情况,通过松解缝线来调整滤过泡形态,降低眼压,增加手术的成功率。关于可松解缝线的拆除时机,我们认为应当以个体化为原则,待前房迅速形成达到一定的平衡压力且稳定后,视眼压及滤过泡情况在3～14d内开始拆除。
本研究在难治性青光眼小梁切除术中辅助应用生物羊膜和巩膜瓣可松解缝线技术，能显著提高手术成功率。我们认为该方法手术效果好,并发症少,是治疗难治性青光眼的安全、经济、有效的新方法。
【参考文献】
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2王海瑛,盛晓捷,孙艳,等.前房型Ahmed房水引流物植入治疗难治性青光眼的并发症的预防及处理.国际眼科杂志 2006;6(4):890892
3杨侠,董晓光.Ahmed青光眼阀治疗难治性青光眼的作用和现状.国际眼科杂志 2005;5(5):994998
4杨静,张纯,王薇.羊膜植入技术在青光眼手术中的应用.中国实用眼科杂志 2003；21(12):891894
5洪颖,张纯.小梁切除术400例术后近期并发症的临床分析.眼外伤职业眼病杂志 2006；28(4):262264
6 Moroi SE, Eisengart J, Bruno C. Use of amniotic membrane in glaucoma filtration surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005；46:98101
7 Kusuhara A, Fujioka M, Tatsumi Y， et al. Amniotic Membrane Transplantation Improves the Mid Term Outcome of Filtration Surgery for Intractable Glaucoma. Br J Ophthalmol2005；89:1720 |
