【摘要】 视网膜静脉阻塞是临床上常见的视网膜疾病，目前尚无特殊有效的治疗手段，黄斑水肿（CME）是导致视功能损失的首要原因。针对CME，目前常用的治疗手段包括黄斑区格子样光凝或弥散性视网膜光凝、脉络膜视网膜静脉吻合、手术减压（动静脉鞘切开术、视神经放射状切开术）、药物（曲安奈德、抗VEGF因子）。本文综述近年来这些治疗手段的进展和一些随机对照试验的成果。
【关键词】 视网膜静脉 黄斑水肿 治疗
0引言
视网膜静脉阻塞是临床常见疾病，病情缓慢冗长，致盲率仅次于糖尿病视网膜病变。视网膜静脉阻塞可分为：视网膜分支静脉阻塞（BRVO）和中央静脉阻塞（CRVO），尽管血栓部位稍有不同，BRVO和CRVO均会发黄斑囊样水肿（CME），发生率为46.7% ，导致的低视力和失明率为57.4%，CME是导致视功能损失的首要原因[1]。严重或长期(>8mo)的黄斑水肿会造成永久的视力损害。本文回顾国内外近年关于视网膜静脉阻塞后黄斑水肿的治疗文献，并作一综述。
1激光治疗(黄斑区格子样光凝或弥散性视网膜光凝)
自1971年Krill[2]首次报道激治疗BRVO以来，激光光凝应用于视网膜静脉阻塞治疗已经有30+a的历史。光凝治疗不是打通阻塞，而是重建视网膜供氧平衡。其作用主要在于破坏视网膜缺氧区域的部分光感受器，使未受损部位增加供氧，从而改善毛细血管通透性，使水肿出血吸收，减少因缺氧产生的血管生长因子，可预防或减少新生血管形成。已形成的新生血管也可直接封闭。光凝部位局部粘连，有利于脉络膜向视网膜内层渗透和视网膜水肿的消散。光凝斑在中心凹和受累视网膜之间形成屏障，有利于保护黄斑功能等。激光治疗是本病几年前唯一公认的有效治疗方法。美国视网膜分支静脉阻塞研究组（BVOS）研究发现[3]，视力在0.5以下的灌注型BRVO患者进行黄斑区格子样光凝，明显有益。无灌注型患者激光治疗比较差，但进行激光治疗患者的预后较不做激光还是好一些。另外，弥散性激光光凝治疗缺血型BRVO，可以减少由于新生血管等原因而导致视力下降的风险[4]。BVOS提出： BRVO后出现CME要做黄斑区格子样光凝，伴随玻璃体出血的进行弥散性视网膜光凝。CRVO与BRVO激光疗效正好相反，美国视网膜中央静脉阻塞研究组（CVOS）研究发现[5]， CRVO后的黄斑水肿进行黄斑区格子样光凝并没有多大的用处。在这项研究中，研究者对CRVO后出现CME的患者进行黄斑区格子样光凝后随访发现，虽然荧光造影上显示治疗后的CME范围有所缩小，但与对照组比较，视力并没有提高。因此CVOS并不提倡对CRVO后的CME进行激光治疗。推测原因可能是由于这两种疾病的病理机制不太一样。不过，全视网膜光凝（RPR）可以降低发生新生血管青光眼的风险和严重程度。
上述结果提示：格子样光凝治疗非缺血性BRVO后出现的黄斑水肿，有一定效果；而对CRVO没有效果。弥散性视网膜光凝或者全视网膜光凝对控制新生血管有效，但同时由于对视网膜组织和视细胞的损伤，会引起严重的局限性视野缩窄。在BVOS的研究中，治疗组有63%患者视力提高2行以上，而对照组为36%。治疗组平均提高水平仅为1.33行。另外，大量玻璃体出血的患眼也不能进行激光治疗，必须等待数月后积血消退，而此时黄斑区的视网膜下出血会导致色素的改变，即使CME消退了，也常出现视力不可逆的下降。鉴于激光疗效不能令人满意，距离形态学和功能学治愈的目标还很遥远。因此，近几年许多研究者积极寻找其他的治疗手段：替代的激光方法、手术治疗、药物治疗以及这几种方法的结合使用。
2替代的激光治疗—脉络膜视网膜静脉吻合
1995年McAllister等[6]首次报告非缺血型CRVO患者使用高强度的激光，建立脉络膜视网膜静脉吻合( chorioretinal venous anastamosis，CRVA)，形成旁路，使静脉血流绕过阻塞部位，流入压力较低的脉络膜血管中。希望恢复静脉回流的功能，减少或消退因RVO导致的黄斑水肿等并发症，从而提高视力。Fekrat等[7]的报告显示，24眼中有8眼成功的建立了有功能的吻合支，且视力有提高。后来，此方法也应用到BRVO的治疗，6只患眼中的3眼建立了有功能的吻合支，2眼提高了视力。
1998年， McAllister等[8]发表了一个91眼非缺血型CRVO患者接受CRVA治疗的临床疗效回顾性报告，认为建立有功能的吻合支很困难，仅54%可建立有功能的吻合支，这些患眼中的84%视力有提高，平均提高4.3行。另外，CRVA的并发症较多：近期并发症如治疗时小的视网膜下出血、轻中度的玻璃体出血等，可自行吸收。远期并发症有静脉远端闭合，导致节段性视网膜缺血和吻合处新生血管和纤维组织增生；视网膜内和玻璃体内的新生血管，尤其是典型的缺血型视网膜，有5 眼5 处(5%) 在吻合处形成大的新生血管网，引起黄斑牵拉和不可吸收的致密玻璃体出血，这5 例均接受了玻璃体手术。
目前，多数学者将CRVA 的适应证限定于视力持续下降的非缺血型CRVO，对缺血眼不主张行CRVA。因为击穿Bruch 膜是吻合的前题，但Bruch 膜的破损给脉络膜新生血管长入创造了机会。而且视网膜缺血，加上激光光凝可以诱导色素上皮等组织释放血管内皮生长因子和碱性成纤维生长因子等刺激新生血管的活性因子，因此发生新生血管并发症的可能性极大。另一方面，对缺血型CRVO 而言，如果持续性的缺血已经损害了黄斑，即使重建静脉外流，也不可能重新灌注视网膜毛细血管缺失的区域，无法挽救受损的视功能。而且CRVA 在缺血型眼中更易发生纤维血管并发症。CRVA方法的核心在于建立起有功能的吻合支，由于建立有功能的吻合支较困难，受多种因素的影响，如激光光凝的条件、视网膜脉络膜的解剖因素、光凝部位的选择、是否有并发症发生以及操作者的技术和经验；且并发症比例较高，此方法目前尚未得到广泛接受[9]。
3手术减压
近年来，对RVO 的发病机制和病因有了新的认识，认为视网膜动静脉共存于一个有限的空间里(动静脉鞘膜或巩膜环、筛板)，由于高血压或动脉硬化等原因，动脉血管壁因为动脉硬化发生动脉壁中层肥大时候，就会压迫同一鞘内的静脉血管，使该处的静脉管腔变窄。血流在流经该处的时候，可能形成涡流，血管内皮受损，导致血栓形成。如果切开A/V交叉处的血管外鞘为静脉减压，有利于阻塞的静脉恢复血流，恢复视网膜血液灌注，使视网膜内出血、水肿明显减轻，并改善毛细血管的灌注。
3.1动静脉鞘切开术治疗BRVO Osterloh等[10]1988年首次报道了动静脉鞘切开术（arteriovenous sheathotomy, AVS）治疗BRVO。手术打开外鞘膜，剥离A/V交叉处血管之间的胶质纤维，使动脉静脉完全分离。在首例患者治疗后的8mo随访中发现，视力由0.1上升到0.8。Opremcak等[11]报道了15例患者接受后，10眼视力提高，平均提高4行。最初的结果虽然另人鼓舞，但一些问题提出：如果治疗有效，到底是AVS的作用，还是玻璃体切割的作用？Lakhanpal等[12]通过25G系统，在没有进行玻璃体切割的情况下切开动静脉鞘膜，取得了很好的效果，视力提高，黄斑水肿减少。另外，大样本的效果如何？Fujimoto 等[13] 和Yamamoto 等[14]分别进行了一项含83 例和36 例患者的对照研究，结果却显示动静脉鞘膜切开术与非鞘膜切开术相比，疗效及视网膜循环改善的情况并无统计学差异。
总之，AVS治疗BRVO的确切机理目前仍在继续研究。目前，大多数学者[15，16]均认为动静脉鞘膜切开对于改善黄斑水肿、提高患者视力有一定的效果。但部分手术后效果不佳的患者，要密切注意无灌注区的形成和发展，必要时结合视网膜激光光凝。
3.2视神经放射状切开术治疗CRVO
视神经放射状切开术（radial optic neurotomy, RON）的理念和AVS一样，假设经过玻璃体切开视乳头的巩膜环，可以给视网膜中央静脉减压，从而恢复血流。Opremcak等[17]1999年首次在11眼尝试性该手术，11例患者中有8眼（包括缺血性和非缺血性的CRVO））视力平均上升5行。该研究者[18]2006年报告了大样本量的RON治疗CRVO情况，入选患者117眼（55%灌注型，24%缺血型，13%分型未定），术前视力(Snellen 视力表)在0.1以下，治疗后经过平均9mo的随访，95%患者的造影结果显示CRVO消退了，71%患者视力平均提高2.5行，且并发症很少。Opremcak等[19]的另外一项研究，RON结合去炎松4mg玻璃体内注射。结果发现：两组患者的视力变化情况基本一致，联合糖皮质激素组内25%患者出现激素相关性青光眼。
同AVS一样，RON起始至今褒贬不一，不少学者认为对视网膜中央静脉阻塞患者实施RON 仍需谨慎[20]，并提出了RON的机制提出质疑。有学者认为，玻璃体切除术本身就有治疗作用，在Williamson等[21]和Horio等[22]的研究中，单纯玻璃体切除后可以减轻CRVO患者的黄斑水肿，减轻视网膜静脉扩张程度和提高患者视力。Nomoto等[23]和Spaide等[24]则认为视神经切开后建立了视网膜脉络膜侧枝循环。
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