【摘要】 立体视觉是出生后逐渐发育完善的视功能，在立体视觉发育和成熟的时期，若患有共同性斜视，导致双眼眼轴不平行，则一眼视觉被抑制或出现异常视网膜对应均可导致未发育或尚未发育完善的立体视觉丧失或停顿。当共同性斜视眼位得到矫正后，立体视觉是否能够得到改善或恢复？本文就共同性斜视术后立体视功能重建的可能性和相关机理作一综述。
【关键词】 立体视觉 共同性斜视 重建
0引言
随着我国社会主义现代化建设步伐的加快，各行各业对视功能的要求越来越高，尤其双眼立体视功能。部分人因先天或后天患有共同性斜视，不仅影响外观，而且在寻求工作岗位时，还会因双眼立体视功能差而受到限制，最终对患者造成心身影响。以前认为斜视手术的目的就是改善外观，最近越来越多研究表明斜视手术不仅仅能改善外观，它也可以帮助立体视觉重建，本文就共同性斜视术后立体视功能的重建作一综述。
1人眼立体视觉的发育
立体视觉即三维空间觉，是指深度感知的功能，是双眼视觉中最高级功能。一个视觉功能正常的人不仅能看到周围物体的形状，颜色和运动，而且还要具有良好的立体视觉，即人的双眼具有深度感知的重要作用，这一感知功能是单眼无法完成的。人的双眼视轴并非完全平行，而是稍稍向内倾斜，而且两眼相距有一定距离（瞳距），所以当人们观看一个物体时，其实是从两个不同的角度去观察的，左眼看到物体的左边部分会多些，右眼看到物体的右边部分多些，这样远近不同的点其刺激左右眼视网膜的点并非对应点，存在位置差，即双眼视差(binocular disparity)[1]，双眼视差提供了物体之间的相对深度信息，是产生立体视觉的生理基础。双眼携带的深度信息经视皮层加工处理，产生立体感知或称双眼深度觉。大脑皮层具有的这种加工处理能力，我们叫融合功能，融合功能是出生后逐渐发育起来的视功能，在眼肌学上，融合功能分感觉融合（静态融合）和运动融合（动态融合）两种，感觉融合是指大脑枕叶能把落在两眼视网膜对应点上的物象综合为一个完整印象的机制；运动融合则是在两眼视网膜物象间的一种定位性眼球运动，使偏离对应点的物象重新回到对应点上来，即调整眼位以维持感知融合的能力，它是一种通过大脑视觉中枢所引起的反射性眼球运动，其反射可能始于视区周围的枕叶纹状区19区皮质，融合运动的范围就是引起融合反射的物象分离限度，无论是感觉融合还是运动融合都产生于大脑的视觉中枢，由中枢整合而成[2]。
人眼立体视觉在出生时是缺乏的，出生后4mo左右[35]开始发育，它的成熟时间意见不一，有的认为[4]在2岁左右达高峰，4岁开始下降，9岁发育结束；Romano等[6]曾用Titmus Test检查18mo～13岁人群的立体视觉发现：立体视觉在9岁前随着年龄增长而增长，9岁时基本等于成人水平；张伟等[7]曾测定出5～8岁儿童对立体刺激的神经电生理反应时间比成人长，推测该年龄段儿童的立体视觉尚未发育到成人水平，而9～12岁段儿童的反应时间与成人接近，表明儿童立体视觉成熟期约在9～12岁之间；也有学者[8]认为9岁前都是立体视觉发育的敏感期，故在敏感期内治疗均有机会获得立体视觉。Lee等[9]认为40岁后立体视觉会逐渐下降；Zaroff等[10]观察发现：在无其他眼部疾病和视力受损的人群中，60岁以下者有88%立体视觉正常，而60～69岁人群中仅37%的人立体视觉正常，在70～79岁中仅25%的人立体视觉正常。导致立体视觉随年龄增长而下降的确切机制还不清楚，考虑和大脑功能下降以及视网膜神经节细胞和Müller细胞的凋亡增加有关。
2立体视觉的检测
临床上立体视觉的检测方法有多种，常见的有同视机画片及随机点立体图、三棱镜耐受试验、Titmus、障碍阅读试验、线状镜、多焦视网膜电图[1113]；Leske等[14]对前三种方法临床比较发现：Titmus可受暗示的影响导致假阳性比较高，三棱镜耐受试验对迅速判断有无立体视觉很有用，同视机随机点立体图对评价立体视觉的程度有价值。温佶俐等[15]用同视机画片及随机点立体图、三棱镜耐受试验、 Titmus、障碍阅读试验、线状镜分别测92例间歇性外斜视患者的立体视觉发现：用不同方法检测的立体视觉结果并不完全一致，有显著差异。他建议临床工作中应选择简洁、方便、接近自然状态下的多种检测方法进行双眼立体视觉检测，综合分析检测结果，才能准确判定双眼视功能情况。
3共同性斜视与立体视觉的关系
人的双眼视觉在婴幼儿就开始发育，在此时期内受到异常视觉影响，特别是斜视导致的双眼视轴不平行，一眼视觉被深度抑制或出现异常视网膜对应均可导致未发育或尚未发育完善的立体视觉丧失或停顿[16]。
3.1共同性内斜视对立体视觉的影响
共同性内斜视分非调节性、调节性和部分调节性三型，前者又依据发生的时间分先天性（出生后6mo内发生）和后天性。先天性内斜确切病因不明，推测为支配集合和发散活动的上核神经控制系统出现问题，部分病例是由于产生水平运动的眼外肌的解剖微量错位引起[17]。当发生内斜时，双眼视轴发生偏斜，使物体反射来的光线进入眼后不能落在正常视网膜对应点上，这样来自视网膜对应点的物象完全不同，若斜视发生在视功能发育期，则会出现中枢因不能对所形成的两个像产生融合，从而自动关闭一眼视觉信息的传入而产生抑制(suppression)，抑制的后果则是视力或立体视觉发育受到影响，这种影响又根据患者的斜视度数和持续时间而程度不同。对于先天性内斜，由于斜视度数普遍较大（>40△），所以立体视觉受影响较重，而调节性或部分调节性内斜视由于发病稍晚，而且斜视度往往呈逐渐发展，所以部分患者可有一定的立体视觉。PrattJohnson等[18]认为出生后2a内发生的后天性内斜视，偏斜持续在2mo或更长时间未予治疗，正常的双眼中心凹融合功能可能不会恢复，3岁以下持续性内斜患儿要获得双眼视力1.0，且具有完善的融合功能，从发病到治疗的间隔时间是决定性因素。
3.2共同性外斜视对立体视觉的影响
共同性外斜视发生率比共同性内斜视低[17]，特别在儿童，随着年龄增大发生率增高。共同性外斜视通常分间歇性和恒定性。间歇性外斜看近时由于调节性辐辏和融合性辐辏控制眼位，常常能使看近眼位保持在正位状态，所以一般能保存不同程度的近立体视，又由于间歇性外斜多见“辐辏不全型外斜视”[19]，看远时斜视角较小，并且间歇性外斜患者的外展融合范围扩大，所以在发病后一段时间远距离的双眼立体视觉得以保持。恒定性外斜起病后大多有或长或短的间歇阶段，所以部分患者也有一定的双眼立体视觉。相比之下内斜视一般少有间歇阶段，在相同发病年龄和病程的情况下，共同性外斜视对立体视觉的破坏比共同性内斜视轻。
4共同性斜视术后立体视觉的重建
4.1当前共同性斜视治疗的目的
随着眼科学者对立体视觉的认识不断深入及临床资料的积累，人们逐渐认识到：斜视手术已不单是矫正眼位，双眼立体视觉的恢复和重建才是根本目的。特别对于婴幼儿共同性斜视，由于患儿处于视功能发育期，给以及时合理的干预，他们的立体视觉完全有改善的可能[20]。即使是成人，以往认为斜视手术仅仅是改善外观，有学者报道[2122]成人斜视术后，也有望获得一定的立体视觉。所以治疗成人斜视仅为美容目的的观点应该改变[23]。
4.2不同类型共同性斜视术后立体视觉的重建
4.2.1共同性内斜视
目前我们已经知道不同年龄和病程的内斜视术后立体视觉重建是不同的。Trikalions等[24]对年龄分别为6mo，2岁，4岁的共同性内斜视患儿行手术矫正治疗，术后到患儿8岁时随访，三组正位率分别为94.6%，93.6%，92.9%，三组中立体视觉完全正常分别占本组的36.1%，17.2%，5.1%；许江涛[19]报道29例共同性内斜视手术儿童，术前均无近立体视觉，仅有4例有800″远立体视觉，经术后6mo～5a（平均25mo）随访，有3例（10.34%）获等≤60″近立体视觉，13例（44.83%）获等100″～800″近立体视觉，有5例（17.24%）获得≤60″远立体视觉，18例（62.07%）获得100″～800″远立体视觉，他进一步观察发现内斜视手术年龄与术后远、近立体视觉的秒角有正相关关系，内斜视病程与术后远、近立体视觉的秒角也有正相关关系。目前对立体视觉发育，普遍[3,4]认为始于4mo左右，成熟于4～9岁[4,6,23,25,26]，越来越多资料[27]表明婴幼儿共同性内斜视不必等待斜视角稳定再手术，有学者[28]主张尽可能早做，甚至在6mo以前。也有资料[2931]表明调节性内斜视，双眼偏斜持续的时间是影响立体视觉建立的重要因素，如果持续偏斜的时间≤12mo，那么通过及时的眼位矫正（戴镜或手术），则他们术后获得的立体视觉将明显好于偏斜持续时间＞12mo者，因此早期的干预将为共同性内斜视患者重建立体视觉提供最好的机会。
对于成人共同性内斜视术后立体视觉，王鹭沙[21]报道5例患者，术前均无远、近立体视觉，术后随访平均1.5a，眼位恢复正位，2例获得同视机Ⅲ级功能及400″近立体视觉。Fawcett等[22]观察6例成人共同性内斜视患者术后立体视觉普遍比术前提高，他认为影响成人术后立体视觉恢复的因素包括斜视的病程和术前双眼融合功能及术后眼位。斜视术后双眼残余斜视角究竟在多少范围内更有利于立体视觉重建？有学者[16,19,3234]主张≤10△，也有学者[22,25]主张≤8△，Leske等[14]认为术后双眼残余斜视角≤4△最有利于立体视觉的重建。
4.2.2共同性外斜视
共同性外斜视由于发生时间较共同性内斜视晚，且多有一个间歇期，部分病人发病时已建立了部分立体视觉，所以经手术干预后，立体视觉会有较明显的提高。由于共同性外斜视有间歇期，所以对该类型何时手术临床上常有争议，也有学者[35]主张不予治疗，因为患者可以自己控制眼位，即使治疗，他们建议首选三棱镜或遮盖等保守方法，若无效再考虑手术。Bomanchuk等[36]对109例成人间歇性外斜视患者随访9a（5～25a）发现：19%斜视角减少超过10△，58%斜视角保持稳定，23%斜视角增加超过10△，所有患者的平均近立体视觉是88″。Haggerty等[37]对179例间歇性外斜视患者随机分组，分别采用手术和非手术治疗，最终功能治愈率分别为54%和19%。郝雨时[38]认为间歇视外斜视手术时机是当隐斜发展成显斜时。Paris等[39]认为斜视度＞18△～20△的间歇性外斜视应及早手术，否则可变为恒定性。Von Noorden等[40]认为达到斜视角>20△和偏斜时间>50%则实施手术治疗。Richard等[41]对间歇性外斜视术后观察表明：年龄越小，术后获得功能治愈率越高，他们主张早期手术。解湘陵等[42]认为＜4岁手术治疗对儿童的双眼立体视觉恢复好，延期手术会加深抑制程度，缩小融合范围，手术的失败率更高。
大量资料表明，共同性外斜视术后立体视觉恢复与患者年龄相关，这点符合视觉发育的生理规律，Lang[43]提出双眼视功能破坏后能否重建的分界线是1.5岁，1.5岁以后发生的斜视只要早期手术治疗，眼位正常后都可获得正常的立体视觉。
5展望
共同性斜视治疗，不论采取那种方式，针对的是儿童还是成人，功能治愈始终是根本目的，尽管目前针对共同性斜视术后能够重建立体视觉的机制还未完全阐明，但有理由相信在不久的将来，我们会最终找到答案。也相信随着对共同性斜视术后重建立体视觉的影响因素认识的不断深入，会有更多的共同性斜视患者会得到功能治愈。
【参考文献】
1李凤鸣.中华眼科学.第2版.北京:人民卫生出版社 2005:2509
2 Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility theory and manage of strabismus, 6 th ed. ST Louis: Mosby 2002:1011
3 Birch B, Williams C, Hunter J, et al. Random dot stereoacuity of preschool. Pediatr Ophthalmol Strabismus1997;34:216222
4王鹭沙,扬林静.屈光不正性弱视治愈后立体视觉训练疗效的初步观察.临床眼科杂志 2006;14（5）:436438
5 Fawcett SL, Wang YZ, Birch EE. The critical period for susceptibility of human stereopsis. Invest Ophthalmol Vis Sci2005:46:2
6 Romano PE, Romano JA, Puklin JE, Stereoacuity development in children with normal binocular single vision. Am J Ophthalmol1975;79:966971
7张伟,赵堪兴,高玮,等.儿童动态随机立体图视觉诱发电位研究.中国实用眼科杂志 2004;22(2):106108
8孔德兰,李超,杜学玲,等.屈光不正儿童立体视觉敏感期临床研究.眼科研究 2003;21(4):434436
9 Lee SY, Koo NK. Change of stereoacuity with aging in normal eyes.
Korean J Opthalmol2005;19(2):136139
10 Zaroff CM, Knutelska M, Frumkes TE. Variation in stereoacuity: normative description, fixation disparity,and the roles of ageing and gender. Invest Opthalmol Vis Sci2003;44:891900
11 Bellman C, Neveu MM, Kousoulides L, et al. Potential diagnostic dilemmas using the multifocal electroretinogram in intermittent exotropia.
Br J Ophthalmol2004;88:12231224
12 Rutstein RP, Corliss DA. The clinical course of intermittent exotropia.
Optom Vis Sci2003;80:644649
13范丽英,张芳,候丽杰,等.共同性斜视立体视觉的临床检测与分析.国际眼科杂志 2007;7(2):546548
14 Leske DA, Holmes JA. Maxium angle of horizontal strabismus consistent with true stereopsis. J AAPOS2004；8(1):2834 |
