【摘要】 目的：探讨生物羊膜与MMC应用于青光眼小梁切除术中治疗难治性青光眼的临床疗效。方法：采用随机对照的方法 ，将临床收治的40例(57眼)难治性青光眼患者分为羊膜组32眼和丝裂霉素组25眼，前者施行小梁切除术联合巩膜瓣下生物羊膜植入术，后者在术中一次性应用MMC，浓度为0.2～0.4g/L，时间2～4min，随访1a，比较两种手术方式的临床疗效。结果：术后与术前相比：两组眼压均明显降低(P值均<0.01)；术后1～2wk内MMC组视力下降者占45%，而羊膜组视力下降者仅占10%，两组间差异有显著性(P<0.05)。术后并发症:羊膜组眼部的副作用小，引起的并发症主要有术后浅前房；MMC引起的眼部并发症主要有薄壁滤过泡、滤过泡渗漏、低眼压性脉络膜脱离。结论：生物羊膜应用于难治性青光眼小梁切除术可有效地防止滤过泡的瘢痕组织形成，且并发症较应用MMC少，是治疗难治性青光眼安全、有效的手术方法。
【关键词】 难治性青光眼；小梁切除；生物羊膜；丝裂霉素
A comparative study between biotic amniotic membrane and mitomycin C applied in refractory glaucoma trabeculectomy
ShaoPing Ha, WenYan Fan, QiaoLing Yang
Department of Ophthalmology, People’ Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region ,Yinchuan 750021, Ningxia Hui Autonomous Region, China
Correspondence to: ShaoPing Ha.Department of Ophthalmology, People’ Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region ,Yinchuan 750021, Ningxia Hui Autonomous Region, [email protected]
AbstractAIM: To explore the clinical effects of trabeculectomy with biotic amniotic membrane (amniotic membrane transplantation, AMT) or mitomycin C (MMC) in the treatment of refractory glaucoma.METHODS: In a randomized control clinical trial, 57 eyes of 40 patients with refractory glaucoma underwent trabeculectomy with AMT(32 eyes) or MMC(25 eyes).The former were performed trabeculectomy with AMT under the scleral flap; the latter were intraoperatively administered with MMC, 0.20.4mg/mL via a sponge for 24 minutes. The followup was 1 year, and the effects of two kinds of surgery were compared.
RESULTS: The postoperative conditions were compared with those before the surgery. The intraocular pressure (IOP) of both groups significantly declined (P<0.01). The decrease of visual acuity occurred in 45% of MMC group, whereas only 10% in AMT group during postoperative 1 to 2 weeks. There was significant difference between two groups (P<0.05). The postoperative complications induced by AMT were mild, mainly involving the shallow anterior chamber, while the complications of MMC group include thin wall filtering bleb, bleb leaking, choroidal detachment due to ocular hypotension, and so on.CONCLUSION: Application of AMT in trabeculectomy can prevent the filtering bleb from scar formation and the complication was less than that of MMC. It is a safe and effective method for treatment of refractory glaucoma.
KEYWORDS:refractory glaucoma;trabeculectomy;mitomycin C;biotic amniotic membrane
引言
小梁切除术是目前应用最广泛的治疗青光眼的主要手术方式，但对于一些难治性青光眼其手术的成功率仅为11%～52%[1]，术后滤过道瘢痕化导致滤过口堵塞是手术失败的主要原因，为此我们将生物羊膜应用于治疗难治性青光眼的小梁切除术中并与MMC进行对比,以抑制术后滤过道瘢痕化，从而评价生物羊膜植入治疗难治性青光眼的临床疗效。
1对象和方法
1.1对象
我院200603/200707收治的难治性青光眼患者共40例(57眼)，分为羊膜组32眼和丝裂霉素组25眼其中17例为同一患者左右眼对照，另23例为单眼。其中男23例，女17例，年龄12～74（平均43）岁，其中开角型青光眼13例，先天性青光眼青少年型11例，行滤过手术后失败10例，外伤继发性青光眼3例，人工晶状体性青光眼2例，新生血管性青光眼1例。术前眼压在26～69mmHg（1mmHg=0.133kPa）。用江西科学院的B型瑞济人体生物羊膜，主要结构为人类胎盘的基底膜胶原组织，规格：厚度0.1～0.3mm；面积1.5cm×1.5cm。经钴60辐照灭菌，使用时需要用无菌生理盐水浸泡复水(浸泡温度25～30℃)25min。
1.2方法
所有患眼均采用同一标准的小梁切除术：手术在显微镜下，做以角膜缘为基底的高位结膜瓣，长方形巩膜瓣大小4mm×5mm，厚度1/2，前房穿刺，小梁切除2mm×1mm，周边虹膜切除，巩膜瓣用100尼龙线顶端缝合2针，两端预置可调缝线两根，眼球筋膜及球结膜瓣原位水密状缝合。(1)羊膜组：在巩膜瓣下植入5mm×6mm的羊膜片,上皮面向上,前端约距小梁切口后缘1mm,用100尼龙线把羊膜间断缝合固定于巩膜床上,巩膜瓣两角各固定缝合1针。(2)MMC组：完成结膜瓣和板层巩膜瓣的制作后，用3mm×4mm棉片浸含0.2～0.4g/L(40岁以下用0.4mg，50岁以上0.2mg)置于巩膜瓣下以及瓣上2～4min，去除棉片，立即用200mL BSS液冲洗。术毕球结膜下注射庆大霉素及地塞米松,患眼包盖。术后应用抗生素和皮质类固醇，观察视力、眼压、滤过泡形态及前房情况等。
统计学处理：计量资料采用均数±标准差表示（±s）术前术后眼压数据比较采用配对t检验，P<0.05为有显著性差异。
2结果
2.1视力
羊膜组与MMC组术后视力不变或提高眼数分别为29眼(91%)和14眼(56%)；MMC组术后视力下降者11眼(44%)，羊膜组则只有3眼(9%)，两组间差异有显著性(χ2=5.279，P<0.05)。
2.2滤过泡
按Kronfeld法分型，分为微小囊状型(Ⅰ型)、弥漫扁平型(Ⅱ型)、缺如型(Ⅲ型)和包裹型(Ⅳ型)，其中Ⅰ型和Ⅱ型为功能型，Ⅲ型和Ⅳ为非功能型滤过泡。羊膜组以Ⅱ型滤过泡为主，而MMC组则以Ⅰ型滤过泡为主(χ2=8.204，P<0.05)。
2.3眼压
羊膜组术前眼压(39.20±2.31)mmHg，术后眼压(10.35±1.14)mmHg，手术前后眼压差异有统计学意义(t=11.715，P<0.001)；MMC组术前眼压(38.79±2.82)mmHg，术后眼压(12.23±1.24)mmHg，术前术后眼压差异有统计学意义(t=8.250，P<0.001)，两组术后不同时间(1wk及1，3，6，12mo)眼压值差异无显著性，（t=1.107，1.607，1.652，0.189，0.426，P>0.05，表1）。表1 两组手术前后眼压比较（略）
2.4并发症
羊膜组并发症主要是术后浅前房和低眼压（5例），经散瞳和加压包扎，术后1wk多自行恢复。MMC组并发症主要是薄壁滤过泡（3例），持续性低眼压，低眼压引起的脉络膜脱离，黄斑水肿（1例），滤过泡渗漏（1例）。
3讨论
难治性青光眼是指如新生血管性青光眼、发育性青光眼、无晶状体或人工晶状体性青光眼、葡萄膜炎性青光眼及行滤过手术已失败的青光眼等,难治性青光眼由于眼部病变情况较复杂,滤过手术易形成瘢痕使之难以建立有效的滤过通道[2]。为此,怎样建立有效的滤过通道成为提高这类青光眼手术成功率的主要问题。近年来，抗代谢药物MMC在青光眼术后抗滤过泡瘢痕化的作用得到普遍认可并被广泛应用,多采用术中一次性应用以抑制瘢痕的增生，但由于其固有的毒副作用，会产生角膜毒性反应，结膜伤口渗漏,持续性低眼压,滤过泡苍白等并发症[35]。生物羊膜其基质本身为一层胶原膜结构,基质中含有抑制成纤维细胞增殖和分化成纤维细胞的因子,从而可以减少创面的瘢痕增生[6]；并且，羊膜具有清除炎性细胞，减轻炎症反应和血管化的作用；羊膜不含血管组织,不表达人白细胞抗原,具有极低的免疫原性,同种移植后极少发生排斥反应；由于新鲜羊膜中的某些活性成分是否会对内眼手术有一定影响还不得而知,故目前新鲜羊膜的临床应用眼表疾病较多。因此,我们使用的是生物羊膜,它经过严格检疫排除所有传染性疾病,克服了自制的新鲜羊膜不安全的可能性，其临床保存使用方便,应用性几乎不受限制，同时又最大程度保证了临床应用的合法性和科学性。生物羊膜可作为生物膜片位于巩膜瓣下,在巩膜上形成连续性胶原薄垫植片,成为抑制巩膜纤维化的机械性屏障[7]，并且可以产生一定的阻力,避免了滤过过强,大大减少了术后浅前房、持续性低眼压引起的一系列并发症的发生，不会像使用抗代谢药物一样,因术后滤过阻力太小而产生持续性低眼压。基于以上理论和临床基础，我们在青光眼小梁切除术中将生物羊膜与MMC进行临床对比研究。探讨二者应用与难治性青光眼手术中的优略，为青光眼术后滤过泡瘢痕化难题,寻找有效方法。
生物羊膜与MMC对术后视力和眼压的影响:本文结果表明,羊膜组有3眼(9%)视力下降,而MMC组视力下降者有11眼(44%)，两组间差异有显著性（P<0.05）。MMC组视力下降者多,可能与并发性白内障、低眼压性黄斑病变等有关。两组术后不同时间眼压差异无显著性。
生物羊膜与MMC对术后滤过的影响:从两组的滤过泡类型上看,羊膜组以Ⅱ型为主,而MMC组以Ⅰ型为主,且以薄壁滤过泡为多。这可能和两者抑制小梁切除术后滤过道瘢痕化促进滤过泡的形成的机制不同有关。羊膜具有合成和分泌多种细胞因子的能力,这些细胞因子可以抑制成纤维细胞增殖和分化成纤维细胞进而自身调节伤口的愈合和修复[6]。而MMC则主要是抑制了成纤维细胞和血管内皮细胞,所以薄壁滤泡发生的比率大,导致手术成功率下降。
生物羊膜与MMC对眼部并发症的比较:我们观察到的生物羊膜引起的眼部并发症主要是术后浅前房和低眼压（5例），术后1wk内自行恢复正常，可能是早期生物羊膜的机械性占位,使房水引流过畅有关。我们在术后观察中发现,滤过道通畅与生物羊膜植片大小呈正相关性。故在手术中应根据病情确定羊膜植片的大小,避免术后引流不足或过畅，我们经多例手术应用总结出在手术时剪取生物羊膜植片大于巩膜瓣1～2mm较为适宜,可以有效地保持滤过道通畅。MMC引起的眼部并发症主要是薄壁滤过泡、滤过泡渗漏、术后浅前房、前房出血、白内障、持续性低眼压、低眼压性黄斑病变,这些是MMC对眼部血管、角膜、睫状体、晶状体和视网膜毒性的表现[8]，本组病例中也出现了薄壁滤过泡（3例），滤过泡渗漏（1例），低眼压引起的脉络膜脱离，黄斑水肿（1例）。
综上结果显示，本研究在难治性青光眼小梁切除术中辅助应用生物羊膜，且通过对比目前应用较多的MMC，我们认为，生物羊膜可有效防止滤过道的瘢痕化，且并发症少，合理使用能显著提高手术成功率,是治疗难治性青光眼的安全、经济、有效的新方法。
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