作者：杨芬    作者单位：山西医科大学第一临床附属医院 眼科，山西 太原 030001；

    【摘要】  目的 研究Verisyse有晶状体眼人工晶状体(phakic intraocular lens，PIOL)植入和准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）矫正高度近视术后的视觉质量。方法 收集两组高度近视患者，一组15例（26眼），近视屈光度数为-8.25～-21.00 D，行有晶状体眼虹膜固定型人工晶状体（Verisyse）植入矫正；一组15例（27眼），近视屈光度数为-9.00～-16.00 D，行LASIK 矫正。术前行常规检查，包括视力、验光、裂隙灯、眼底等，术后1 d行裂隙灯检查，术后1周测裸眼视力并行裂隙灯检查，术后3个月查视力、验光以及iTrace综合仪测量高阶像差。结果 PIOL组和LASIK组有效性指数平均值分别为105.73±27.60和92.5±24.79，PIOL组高于LASIK组，但差异无统计学意义。PIOL组和LASIK组安全性指数平均值分别为121.28±32.78和105.32±32.06，PIOL组高于LASIK组，但差异无统计学意义。术后3个月，屈光度数在±1.0 D范围内者PIOL组和LASIK组分别占80.8%和92.6%。术后3个月，高阶像差在4 mm瞳孔下彗差（RMS-COMA）、球差（RMS-SPHERICAL）、三阶像差（RMS3）差异均有统计学意义，PIOL术后彗差比LASIK术后大，球差比LASIK术后小，但两者术后的高阶像差在4 mm瞳孔下无明显差异。结论 对高度和超高度近视，Verisyse PIOL植入和LASIK均能达到预期的矫正效果，两组安全性和有效性相当。在术后3个月时，PIOL的各项视觉与屈光参数——最佳矫正视力、裸眼视力等与LASIK的效果无明显差异，甚至有些效果好于LASIK。

    【关键词】  高度近视 有晶状体眼人工晶状体植入术 角膜磨镶术 激光原位/ 波前像差

    1991年准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）[1]问世后，因其精确度高、操作简便、视力矫正好、术后视力恢复快、刺激反应轻等优势成为目前矫正低、中度近视的最佳选择。同时，随着内眼手术的发展，自1986年德国Worst和Fecher首次在有晶状体眼植入虹膜固定型人工晶状体（phakic iris-fixated intraocular lens）矫正高度近视以来[2]，它在保证角膜完整性的基础上，保留了正常的调节功能，并且具有潜在的可逆性，在矫正高度近视、远视及散光等方面屈光效果肯定，具有独特的优越性[3-4]。随着人们生活质量的提高，现在屈光手术的目的不仅仅要达到正视化，而且要求在任何情况下都具有良好的视觉质量。对于高度近视患者，这两种手术均可考虑，而哪种手术效果会更好，目前仍无定论。现将有晶状体眼人工晶状体植入（phakic intraocular lens，PIOL）与LASIK术后视觉质量进行比较，结果报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料  收集2007年1月至2007年9月在北京同仁医院就诊的高度近视患者30例。

    A组：行有晶状体眼虹膜固定型人工晶状体（AMO公司生产的Verisyse人工晶状体）植入患者15例（26眼），其中男性6例（10眼），女性9例（16眼）。B组：行LASIK 治疗高度近视患者15例（27眼），其中男性5例（8眼），女性10例（19眼）。两组患者的术前资料：平均年龄、裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、球镜度数（diopter of spherical power，DS）、柱镜度数（diopter of cylindrical power，DC）见表1，经独立样本t检验，差异均无统计学意义（P＜0.05），故两组的一般情况相似，具有可比性。

    1.2  手术方法

    1.2.1 有晶状体眼Verisyse人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入术  手术由同一位医生顺利完成。术前用2%匹罗卡品缩瞳、0.5%爱尔卡因表面麻醉后，用3.0 mm穿刺刀于角膜曲率最大子午线做透明角膜隧道切口，分别于主切口两侧做长约1.2 mm透明角膜辅助切口，主切口植入Verisyse IOL后旋转至水平位，用植入镊夹住晶状体，用虹膜固定钩分别将鼻侧和颞侧少量中周部虹膜挑起，钳夹于人工晶状体襻的“爪”缝中，清除黏弹剂后切口自闭。

    1.2.2  LASIK  采用美国VISX starS4型准分子激光扫描切削仪，法国Moria M2微型板层角膜切割系统，表麻后制作直径为7～8 mm大小的角膜瓣， 瓣厚120 μm，启动眼自动跟踪系统，于角膜基质床进行激光切削，而后冲洗角膜瓣内表面及角膜基质床，将角膜瓣紧密贴附复位。术毕，用硬壳眼罩保护术眼。

    1.3  检查方法

    1.3.1  术前检查  术前所有患者检查裸眼视力、屈光度、最佳矫正视力，行裂隙灯检查、角膜地形图、角膜内皮细胞密度、眼前房深度、眼压和眼底检查。

    1.3.2  波前像差检查  术后3个月，采用iTrace (爱视) 波前像差仪由同一位医生对患者进行检查，本检查不使用散瞳剂，均在暗室自然瞳孔下进行，每只眼重复检查5次，最后选择原始摄图对焦最理想、中心偏位最少、低阶像差（近视和散光）与散瞳验光误差最小、高阶像差图形和均方根值重复性最好的一次检查结果入围本次研究。

    1.4  统计学方法  本研究使用SPSS11.5统计分析软件，对数据进行t检验。

    2  结果

    2.1  视力与屈光结果

    2.1.1  有效性比较  比较术前BCVA和术后3个月的UCVA，得出每例的有效性指数（有效性指数=术后UCVA/术前BCVA）。PIOL组和LASIK组有效性指数平均值分别为105.73±27.60和92.50±24.79，两组间有效性差异无明显统计学意义（P=0.075）。见表2。

    2.1.2  安全性比较  比较术前BCVA和术后3个月的BCVA，得出每例的安全性指数（安全性指数=术后BCVA/术前BCVA）。PIOL组和LASIK组安全性指数平均值分别为121.28±32.78和105.32±32.06，两组间安全性指数的差异无明显统计学意义（P=0.093）。见表2。

    2.1.3  术后屈光度变化  屈光度数以等值有效球镜表示。术后3个月，PIOL组的等值有效球镜为    (-1.29±0.55)D，LASIK组为(-1.00±0.50)D，较术前均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；PIOL组与LASIK组之间相比较，差异无统计学意义(t=1.11，P>0.05)。术后3个月，屈光度数在±1.0 D范围内者PIOL组和LASIK组分别占80.8%和92.6%。

    2.2  波前像差  术后3个月，在4 mm瞳孔条件下，PIOL组和LASIK高阶像差(RMS-HO)及各分阶像差的比较见表3。Verisyse PIOL组和LASIK组术后高阶像差(RMS-HO)差异无统计学意义；其中，  术后3阶像差(RMS3)占主要成分，两组彗差比较，PIOL组高于LASIK组，差异具有统计学意义；LASIK组球差高于PIOL组，差异具有统计学意义。

    3  讨论

     目前手术矫正高度近视临床常常首选LASIK手术，食品与药物管理局（FDA）批准LASIK最高矫正度数为-15.0 D，但对于度数过高（＞-10.0 D）的患者，术后并发症发生率高，预测性降低，角膜组织因被大量切削而稳定性下降，引起眼球的高阶像差，造成视敏度下降、眩光、夜间视力下降，这使有晶状体眼人工晶状体植入术的人群范围不断在扩大。目前，FDA批准的虹膜固定型PIOL手术矫正范围已扩大为-5.0～-20.0 D。

    本研究表明，PIOL与LASIK的有效性相似，提示对高度和超高度近视，PIOL植入和LASIK均能达到预期的矫正效果，且PIOL植入术后所有患者最佳视力均优于或等于术前最佳矫正视力。从最佳矫正视力恢复和提高角度来看，两组安全性评价PIOL组明显优于LASIK组，但差异无统计学意义。Verisyse IOL植入矫正高度近视的有效性有赖于人工晶状体度数计算的准确性。本研究所有人工晶状体屈光度的计算均采用专用计算软件VeriCalc1.1，输入术前预矫正屈光度、前房深度和角膜曲率直接得到。从总体均数来看，Verisyse IOL植入后屈光度[（-1.29±0.55）D]趋向于欠矫，可能因为患者术前近视屈光度过高，存在度数欠矫，使做均数分析时向负屈光偏移。另外，在选择人工晶状体度数时取接近屈光度为0的负值相对应的人工晶状体度数，从而产生少量的近视度数，这些均影响术后的屈光度。

    随着生活质量的提高，人们对屈光手术的视觉质量也提出了更高的要求。但是长期以来，临床上一直将术后裸眼视力作为评价患者术后视觉质量的主要指标，它仅能反映黄斑的视功能，而波前像差可以较全面地反映整个眼屈光系统的光学质量，是目前能衡量光学系统成像质量的重要指标[5]。由于测量时采用暗室下正常瞳孔大小，瞳孔直径在4～5 mm较多，瞳孔大小对波前像差的影响较大，故选择瞳孔直径统一为4 mm相对应的波前像差值进行比较。本研究发现， PIOL组和LASIK组术后的高阶像差无统计学意义。其中， PIOL组彗差高于LASIK组，差异具有统计学意义，可能是由于人工晶状体相对于瞳孔的轻度偏中心，较大的手术切口以及PIOL光学区边缘的散射等引起。LASIK组球差高于PIOL组，与手术改变角膜形状有关，正常角膜为非球面，可以部分补偿眼睛其他光学系统产生的像差，LASIK手术后通过角膜表面形状而使角膜中央曲率变小，即周边比中央更陡峭，近轴光线聚焦于周边光线之后从而使球差增大。这说明PIOL术后以彗差增加为主，LASIK术后以球差增加为主。但两者术后的高阶像差在4 mm瞳孔下差异无统计学意义。

    总之，Verisys PIOL的各项视觉与屈光参数——最佳矫正视力、裸眼视力等均与LASIK的效果无明显差异，甚至有些效果好于LASIK。但由于观察的时间短，LASIK手术后的屈光状态尚欠稳定， 术后1年屈光状态才趋于稳定，而且有报道称，对于中、高度近视，LASIK术后确实有一定的回退现象[6]，故两组术后的长期情况有待于进一步研究。

    【参考文献】

    [1] Pallikaris IG， Siganos DS. Laser in situ keratomileusis to treat myopia：early experience[J]. J Cataract Refract Surg，1997，23(1)：39-49.

    [2] Fechner PU， van der Heijde GL， Worst JG. Intraocular lens for the correction of myopia of the phakic eye[J]. Klin Monatsbl Augenheilkd，1988，193(1)：29-34.

    [3] Budo C， Hesslochl JC， Izak M， et al. Multicenter study of the Artisan phakic intraocular lens[J]. J Cataract Refract Surg，2000，26(8)：1163-1171.

    [4] Benedetti S， Casamenti V， Marcaccio L， et al. Correction of myopia of 7 to 24 diopters with the Artisan phakic intraocular lens：two-year follow-up[J]. J Refract Surg，2005，21(2)：116-126.

    [5] Maeda N. Wavefront technology in ophthalmology[J]. Curr Opin Ophthalmol，2001，12(4)：294-299.

    [6] 廉井财，张琼，叶纹，等. 准分子激光原位角膜磨镶术后屈光回退的原因分析[J]. 中华眼科杂志，2002，38(6)：363-366.