作者：樊郑军,贾泽昊，高 原
作者单位：中国北京市,海军总医院眼科
【摘要】 目的:前瞻性随机自身对照临床研究，观察低温冲洗液对准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy, PRK)术后眼部疼痛的影响。
方法:接受PRK的近视患者26例(52眼)，近视度数3.00～ 7.00D。双眼随机分为低温冲洗液组和对照组。低温组在激光切削前后使用水温0℃左右的乳酸林格氏液冲洗角膜。对照组使用室温下保存的乳酸林格氏液。记录术后第1,3d的患者主诉疼痛程度。统计学处理采用Wilcoxon符号秩和检验方法。
结果:无论是第1d还是第3d，实验组与对照组之间术后疼痛程度无差异。无论是使用低温水还是常温水，第1d与第3d的手术疼痛无显著差异。
结论:降低局部角膜温度对于PRK术后疼痛并无明显的干预作用。
【关键词】 屈光手术;准分子激光屈光性角膜切削术；疼痛
Effects of cooling water on postoperative pain in photorefractive keratectomy
ZhengJun Fan, ZeHao Jia, Yuan Gao
Department of Ophthalmology, Navy General Hospital, Beijing 100037, China
AbstractAIM: To assess the effect of alleviating pain after photorefractive keratectomy (PPK) by a random prospective selfcontrol study.
METHODS: Twentysix myopia patients undertook PPK with the diopter from 3.00 7.00. One eye of each person was randomly treatment with chilled saline water before and after laser ablation, another eye as control with normal temperature saline. The complain of patients at 1 day and 3 days after surgery were scale and analyzed statistically by Wilcoxon signed ranks test.
RESULTS: There was no significant statistically difference on postoperative pain between treatment and control group at 1 day and 3 days after surgery. And there was also no significant difference on that by using cooling water and normal temperature water.
CONCLUSION: The cooling water has no effect on the analgesia of photorefractive keratectomy.
KEYWORDS: refractive surgery; photorefractive keratectomy; pain
Fan ZJ, Jia ZH, Gao Y. Effects of cooling water on postoperative pain in photorefractive keratectomy. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke
Zazhi)2008;8(11):22742275
0引言
准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy, PRK）术后疼痛是影响该术式在临床上广泛应用的主要原因之一。一些措施如手术后佩戴绷带型角膜接触镜，术前及术后使用非甾体类抗炎药等可以很大程度上减轻患者的不适感及疼痛。一些作者介绍使用降低角膜局部温度方法，降低角膜组织代谢，企图减轻术后疼痛及不适感。我们设计了一组前瞻性随机自身对照临床研究，观察低温冲洗液对PRK术后眼部疼痛的影响。
1对象和方法
1.1对象 接受PRK的近视患者26例(52眼)，男女各 13例，年龄 20～30岁，近视度数3.00～ 7.00D。术前3d双眼点抗菌素滴眼液及双氯芬酸钠滴眼液4次/d。术前每0.5h点用双氯芬酸钠滴眼液1次，共4次。术前间隔5min点用4g/L盐酸奥布卡因滴眼液2次。
1.2方法 手术开始前实施双眼随机分组，1眼为低温冲洗液组，另1眼为常温冲洗液组，低温组使用在冰箱冷冻后有少许冰碴的乳酸林格氏液，水温0℃左右。常温组使用室温保存的乳酸林格氏液。根据分组采用不同水温冲洗液10mL冲洗角膜后，机械法刮除直径7mm的角膜中央上皮。吸血海棉拭干角膜水分后，按设定的PRK切削程序，使用laserscan LSX准分子激光治疗仪（LASERSIGHT美国）完成激光消融后，立即再次使用相同温度的冲洗液10mL冲洗角膜表面。使用蘸有0.2g/L丝裂霉素溶液的海绵放置角膜创面12s，然后再用10mL冲洗液冲洗角膜表面。安置角膜接触镜ACUVUE2（Johnson &Johnson Visov Care,Inc美国）。术后应用抗菌素滴眼液及双氯芬酸钠滴眼液4次/d，玻璃酸钠滴眼液4次/d。术后第5d摘除角膜接触镜,停用双氯芬酸钠滴眼液，改用1g/L氟米龙滴眼液4次/d，逐月递减1次/d，共用4mo。术后第1,5d;1,3,6,12mo随访复查。术后第1,5d复查时，由对分组不知情的医生询问每只术眼反应并记录患者主诉疼痛程度。术后疼痛记录分为4级。0级：无疼痛或轻微角膜刺激症状；1级：轻微疼痛及畏光、流泪、异物感等刺激症状，不影响正常生活及工作；2级：疼痛及明显角膜刺激症状，影响正常生活及工作,但不需要额外处理；3级：明显疼痛,要求医疗帮助,需要局部冷敷或口服止痛或镇静药物。
统计学处理：实验组和对照组眼屈光度采用配对t检验。实验组和对照组术后第1，3d疼痛情况采用Wilcoxon符号秩和检验。实验组和对照组术后1mo裸眼视力采用配对t检验。用SPSS 13.0处理。
2结果
实验组眼等值球镜5.29±0.31D，对照组5.20±1.51D，统计学处理无显著差异。第1d 23例（46眼）患者完成复查及记录，3例（6眼）失访。按术前设定的疼痛级别，第1d术后疼痛为0级共20眼（43％），其中低温组有11眼，占同等级眼数55％； I级共16眼（35％），其中低温组6眼，占同等级眼数38％；II级共8眼（17％），其中低温组4眼，占同等级眼数50％；III级2眼（4％），均为低温组，占同等级眼数100％。第3d患者26例（52眼）完成复查及记录，术后疼痛程度为0级共25眼（48％），其中低温组12眼，占同等级眼数48％； I级共20眼（38％），其中低温组10眼，占同等级眼数50％；II级共6眼（12％），其中低温组4眼，占同等级眼数66％；III级共1眼（2％），为常温组，占同等级眼数100％。统计学处理提示，无论是第1d还是第3d，低温组与常温组之间术后疼痛程度无差异。无论是冰水还是常温水，第1，3d的手术后疼痛无显著差异。
第5d复查时角膜上皮愈合，未发现两组眼之间有角膜上皮愈合的明显差异。1mo时两组裸眼视力分别为1.08±0.14和 1.06±0.18， 无统计学差异。
3讨论
随着准分子激光角膜屈光手术的研究进步，对曾一度取代PRK而成为屈光主流手术的角膜原位磨镶术（laserin situ keratomileusts, LASIK）提出一些问题。如LASIK角膜瓣制作可能产生术后新的高阶像差，导致视觉质量下降。LASIK损伤较多数量角膜胶元纤维，降低角膜的生物力学性质，是术后出现角膜失代偿的潜在威胁[1,2 ]。而PRK经过二十多年的临床应用，证明是一种较为安全的手术方式，对中、低度近视的矫正效果与LASIK相似。对角膜生物力学性质改变较LASIK少[3]。术后干眼发生率和视觉质量的影响亦较轻。但是，PRK术后眼部疼痛，不适感，以及视力恢复慢，可能出现上皮下混浊（Haze），影响这个术式的临床应用[4,5]。近些年来，一些PRK的改良方法被应用于临床，如LASEK,EPILASIK等，统称改良的表面切削术（ASA）[6]，期望这些改良的表面切削方法能尽可能的克服传统PRK的缺点，而保留其优点。一些报告提出使用低温冷却角膜表面，希望减轻PRK术后眼部不适与疼痛，以及减少Haze的发生率[7,8]。本研究主要观察低温冲洗液对PRK术后眼部疼痛的影响。由于术中均局部使用0.2g/L丝裂霉素，故不能评价低温冲洗液对Haze产生的影响。手术后疼痛来源于术中组织破坏引起的伤害性刺激以及术后继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动的伤害性刺激的传入。此两个时期的上述各种因素都参与疼痛的中枢神经敏化和外周神经敏化过程。在中枢神经敏化和外周神经敏化达到最大程度之前减少疼痛的干预措施都可认为属于超前镇痛，或称预防性镇痛。其实质是防止外周及中枢神经敏化的发生，就治疗的时间而言，它应涵盖高强度伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的整个阶段[9]。疼痛的感觉神经末梢广泛存在于角膜上皮内。PRK除上皮组织受损伤的直接刺激外，损伤组织尚会释放出某些化学物质(如前列腺素、缓激肽、5羟色胺等)，刺激神经末梢，产生痛感。采用预防性镇痛可以有效降低PRK后的疼痛。表面麻醉是最有效和直接的镇痛方式，但由于表面麻醉剂对上皮细胞的毒性作用可能会延迟上皮愈合而限制超量使用。目前常用非甾体消炎药抑制术后炎性物质合成而减低继发性疼痛[10]。准分子激光应用于临床的初期时认为，紫外激光消溶组织过程中不会产生明显的热效应。但后来的动物实验证实，准分子激光切削角膜组织过程中，眼角膜表面的温度可以升高6～8℃，并产生热休克蛋白，但热休克蛋白在术后疼痛的影响和Haze的发生的作用尚不清楚[11,12]。本文临床观察显示低温冲洗液并未对PRK后的疼痛有影响，其作用与常温冲洗液无异。从组织损伤的程度和范围上看，LASIK和PRK是相似的,区别主要在组织损伤的部位。PRK主要损伤角膜上皮组织，前弹力层和前部基质层，而LASIK主要损伤角膜基质层。这个区别导致两种术式术后疼痛程度不同。LASIK术后疼痛程度轻且时间短暂，可能与角膜上皮的损伤小愈合快有关，似乎反证了准分子激光产生的热效应不是PRK术后疼痛的主要原因。因此，结合本文临床试验结果，认为降低局部角膜温度对于PRK术后疼痛并无明显的干预作用。
【参考文献】
1 Ortiz D, Piero D, Shabayek MH, et al. Corneal biomechanical properties in normal, postlaser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes.
J Cataract Refract Surge2007;33(8):13711375
2 Jaycock PD, Lobo L, Ibrahim J, et al. Interferometric technique to measure biomechanical changes in the cornea induced by refractive surgery. J Cataract Refract Surg2005;31(1):175184
3张晓峰,李龙标,马晓珍. LASEK、PPK和LASIK治疗中低度近视的比较.国际眼科杂志2003;3(3):46 48
4 Yuan MH, Deng Z, Li WL, et al. Analysts of corneal haze and regression of bothsided laser in situ keratomileusts. Int J Ophthalmol(Guoji
Yanke Zazhi)2007;7(1)130132
5 Gu BW, Hu JR, Yan ZH, et al. Hemoharringtoninein preventing Haze after PPK. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2005;5(4)683 684
6 Blake CR, CervantesCastaeda RA, MaciasRodríguez Y, et al. Comparison of postoperative pain in patients following photorefractive keratectomy versus advanced surface ablation. J Cataract Refract Surg2005; 31(7):13141319
7 Kitazawa Y, Maekawa E, Sasaki S, et al. Cooling effect on excimer laser photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg1999;25(10):13491355
8 Stein HA, Salim AG, Stein RM, et al. Corneal cooling and rehydration during photorefractive keratectomy to reduce postoperative corneal haze. J Refract Surg1999;15(2):232233
9余守章，许学兵.超前镇痛有效性争议及预防性镇痛的研究新进展.广东医学2007;28(11)：17231724
10 Durrie DS, Kennard MG, Boghossian AJ. Effects of nonsteroidal ophthalmic drops on epithelial healing and pain in patients undergoing bilateral photorefractive keratectomy (PRK). Adv Ther2007;24(6):12781285
11 MaldonadoCodina C, Morgan PB, Efron N. Thermal consequences of photorefractive keratectomy. Cornea2001;20(5):509515
12 Betney S, Morgan PB, Doyle SJ, et al.Corneal temperature changes during photorefractive keratectomy. Cornea1997;16(2):158161 |
