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目前在青光眼的诊断及治疗后的随访过程中，大多数眼科医师仅在门诊时间测量1次眼压，但峰值眼压多出现于夜间睡眠而非门诊时间，若仅仅进行单次的门诊眼压测量，可能会错过峰值眼压，影响对病情的判断。Hesegawa等[14]研究表明，正常眼压性青光眼患者采用坐位24h监测后，有5.3%的患者眼压>20mmHg而被诊为原发性开角型青光眼，41.4%患者的峰值眼压时间不在门诊时间。除了眼压峰值过高，眼压波动幅度过大也会造成视神经的损伤，二者是青光眼性视神经损害的主要危险因素。在一项研究中发现正常眼压性青光眼患者中，唯一和视野结果相关的眼压参数是眼压波动的幅度[15]。最新的研究AGIS(advanced glaucoma intervention study)和EMGT显示，与高眼压一样，大的昼夜眼压波动不仅是导致青光眼进展的基本的或重要危险因素之一，而且是一个独立于靶眼压水平外的因素。因此青光眼的治疗目标不仅仅是降低眼压峰值，同时也要重视控制昼夜眼压波动幅度。对临床认为眼压得到控制，但视野进行性损害的患者进行24h眼压监测显示其中80%的患者眼压波动较大，昼夜眼压波动与视功能损害进展呈正相关[16]。24h眼压测量对于部分青光眼患者是重要的，特别是正常眼压性青光眼和门诊眼压控制而病情仍在进展的患者。少数眼科医师没考虑到眼压如同血压、心律等其他生物指标存在节律性波动好比内科医师没认识到动态血压与动态心电监测的重要性，而仅对患者进行日间眼压测量，很少对门诊时间外的眼压进行监测，遗漏掉了眼压的峰值和波动幅度。美英（1987/1993）普查40岁以上的人，正常眼压性青光眼的患病率为0.68%，日本的统计报告为2.04%，这是非常惊奇的发现，也许普查的样本不具代表性，但足以引起我国学者重视，我们是否漏诊了[17]。在测量眼压的方案中除了上述提及的追求眼压的全面性，还应追求其准确性，尽可能使用Goldmann压平眼压计测量，因其压迫眼球所致的眼压升高仅约2.8%，可忽略不计，加压时的眼压接近于实际眼压[18]，相对于其他眼压计来说更精确，为临床上常规的标准方法，被视为国际“金标准”。非接触眼压计亦属于压平眼压计，但对于超出正常眼压范围的眼压测量有较大的误差，仅适于普查，不能替代Goldmann压平眼压计用于青光眼的诊断。Schitz压陷式眼压计适于卧床的患者，如测量24h眼压，但对眼球壁硬度异常者，需依球壁硬度系数算出校正眼压，否则误差较大。指测法对轻微的眼压改变难以准确判断，不宜使用此法于青光眼的早期诊断以及治疗中眼压的观察。本文29例（100%）患者的眼压异常，但在首诊以来的眼科病历中无眼压测量的记录，这与青光眼的漏诊、误诊相关，同时埋下了医疗纠纷的隐患。其中3例（10.34%）因遗漏了眼压测量而造成虹膜睫状体炎继发青光眼的漏诊或误诊，继发性青光眼和高眼压症的主要诊断依据就是眼压增高，经典的三大红眼病中急性虹膜睫状体炎与原发性急性闭角型青光眼的鉴别诊断依据就有眼压，其测量理应作为虹膜睫状体炎的常规检查项目。本文2例（6.90%）40岁以下的患者因高度近视欲行屈光不正的矫正手术而检查出眼压异常，发现原发性开角型青光眼，提示应把眼压测量列为高度近视的常规检查项目。本研究中未收集到原发性急性闭角型青光眼，可能与该类型青光眼的临床表现典型，眼科医师未遗漏眼压测量而没有漏诊或误诊有关。除了遵照医疗常规中对40岁以上的眼科患者进行眼压测量，我们对不同年龄的高度近视等原发性开角型青光眼的高危人群也进行眼压测量并记录在案，避免青光眼的漏诊、误诊和医疗纠纷。眼科医师的大脑里应随时绷紧眼压这根弦，其测量在青光眼的诊断、鉴别诊断、治疗和随访中是必不可缺的检查项目，关键是要寻找到眼压的峰值和波动幅度[19]，进一步明确靶眼压，这对于青光眼性盲的预防、社会效益的提高有重大意义。
致谢：承蒙王奭传主任医师对本文的指导。
【参考文献】
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