【摘要】 弱视是儿童时期较常见的视觉发育相关性眼病。近年来,国内、外在弱视的基础和临床研究方面有了很大进展,现就弱视的治疗方法及进展作一综述。
【关键词】 弱视;遮盖;药物;治疗
弱视是儿童时期较常见的视觉发育相关性眼病,伴有双眼或单眼视功能异常,但眼部无明显器质性病变,以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8且不能矫正[1]。弱视的发病率为1.6%~3.6%,在医疗条件缺乏地区则更高[2]。弱视的治疗一直是眼科研究的热点和重点。治疗原则是必须在视觉发育敏感期内消除形觉刺激阻断,调整异常的双眼相互作用,恢复双眼视功能,否则视功能发育异常将不可逆转。现在关于视觉发育敏感期比较一致的看法是:形觉剥夺性弱视如先天性白内障等的敏感期为出生到6岁;斜视性弱视的敏感期为出生到9岁;屈光不正性弱视和屈光参差性弱视的敏感期为出生到10~12岁。由于现在对立体视觉的形成时期还没有完全搞清楚,因此弱视的治疗虽然有进展,但最佳的治疗方案仍在研究中。现就弱视的治疗及进展作一综述。
1 遮盖疗法
是迄今为止治疗弱视的最主要、最有效的方法。主要适用于斜视性、屈光参差性以及双眼视力相差2行以上的弱视。通过遮盖优势眼以减缓或消除优势眼对弱视眼的抑制作用,增加弱视眼的使用机会,从而提高弱视眼的视力。遮盖时间的长短与其弱视的程度有关。但不同的国家和地区,采用的方法亦有所不同。我国多根据患儿年龄决定遮盖时间,如<2岁取3∶1;2~4岁取4∶1;以后可适当延长遮盖健眼时间,治疗过程中每1~2周查1次视力。美国儿童眼病研究组(PEDIG采用多中心随机对照研究发现,中等程度的弱视每天2h的遮盖,配合1h精细作业训练与每天6h的遮盖同样有效[3]。HOLMES等[4]对175例3~7岁以下视力在0.05~0.20的重度弱视者中比较了6h和全天遮盖,结果发现,6h和全天遮盖在治疗4个月时得到的效果是相近的。PEDIG通过对189名3~7岁中度弱视儿的研究,发现对于基础视力在0.20~0.25的患儿,在治疗刚开始的5周内遮盖时间越长视力提高越快,而基础视力在0.30~0.50的患儿则没有这种效果[3]。但是在6个月时,初始6h与更长时间的遮盖相比视力提高程度相似。因此认为较短时间的遮盖,有助于提高患儿的依从性,从而有助于取得较好的疗效[3]。
一般认为,患儿开始治疗的年龄越小,对治疗的反应越敏感,预后也越好。在斜视性弱视者中,行28~33个月全遮盖治疗,90%的人视力能获得提高,而在12岁时开始同样治疗,得到提高的患儿比例几乎为零。7岁以下是弱视治疗的最佳时期。研究发现,7~12岁儿童,即使弱视眼曾经接受过治疗(每日2~6h的遮盖配合精细作业训练和阿托品治疗仍能提高视力。PEDIG[5]对66例10~18岁视力在0.125~0.500的患者行遮盖治疗,每日遮盖不少于2h并且配合1h精细作业治疗,2个月后发现,66例中有18例(27.0%的视力有2行以上提高,并且10~14岁和14~18岁的疗效相近,表明治疗年龄与遮盖效果之间无直接联系。
关于弱视类型对遮盖疗法疗效的影响,大多数研究根据初次就诊的视力和治疗后的结果,从最好到最坏的排序是屈光参差性弱视,屈光参差斜视复合型弱视到斜视性弱视,治疗后长期随访的排序也是相同的。但是ATS报道这3种类型的弱视在治疗后4、6个月、或者2年时的治疗反应无差异[4,6_7]。ARIKAN等[8]回顾了128例成功遮盖治疗的屈光参差性、斜视性和斜视_屈光参差复合性弱视者之后也发现这3种类型的弱视者的视力提高是相近的。
2 阿托品压抑疗法
此法被认为是对遮盖疗法依从性不好者的替代选择,或者作为遮盖疗法的维持治疗和巩固疗法。但是作为轻、中度弱视(视力高于0.2的首选治疗,现在已越来越引起临床的关注。REPKA等[7]研究419名患儿随访2年发现遮盖和阿托品治疗对3~7岁的中度弱视者的疗效几乎相等,由此认为对3~7岁弱视儿2种方法均可作为首选。而阿托品压抑疗法则有更高的依从性和更强的接受性,并且受压抑的健眼仍能接受低频视觉信号,因此较少引起遮盖性弱视。Fleck预测本法可能会成为弱视的首选疗法。
3 屈光矫正
这是最基础的弱视治疗方法,单独屈光矫正可成功治愈某些屈光参差型弱视。特别是对于屈光参差性和屈光不正性弱视,在遮盖或者压抑疗法之前先对屈光不正进行矫正是十分重要的,也是治疗的关键。对于形觉剥夺性弱视,如先天性白内障患儿,在其进行白内障和人工晶状体植入术后,首先纠正其屈光不正也是非常必要的。STEWART等[9]对56例平均年龄5.1岁,首次诊断为弱视的儿童进行18周的屈光不正矫正治疗,结果使弱视眼的视力得到明显的提高(平均提高0.24log MAR。说明屈光矫正是弱视治疗的重要组成部分。其意义在于患儿经过一段时间的屈光矫正之后弱视眼视力有所提高,再开始遮盖或压抑疗法,患儿对治疗的顺应性也相对提高。AUTRATA等[10]对高度近视或屈光参差患儿行屈光性激光角膜切削术(PRK或上皮下激光角膜切削术,术后遮盖对侧眼,与常规弱视治疗且戴镜的对照组相比,无并发症,最佳矫正视力、立体视觉均好于对照组。PAYSSE等[11]使用PRK对屈光参差性弱视常规治疗失败者进行屈光手术,2年后随访视力及立体视觉的改善,与未治疗组比有统计学意义。汪辉等[12]也对此进行了大量的临床研究。但作为常规弱视治疗方法,由于缺乏大样本量的临床资料和严格的对照研究,尚有待进一步深入、系统的临床观察。
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