【摘要】 目的：对伴有粘连性小瞳孔的硬核白内障采取不同手术方法，比较其术后散光及角膜内皮细胞丢失率，对手术方法进行评价。方法：选取伴有粘连性小瞳孔的晶状体核硬度≥III级（LOCS II分级标准）的白内障患者45例（46眼），随机分为两组，分别采用超声乳化组和小切口非超声乳化白内障摘除联合后房型人工晶状体植入术，比较术后角膜散光和角膜内皮细胞丢失率。结果：术后1mo时超声乳化组和小切口非超声乳化组角膜散光的差异无显著性；术后1wk时小切口非超声乳化组角膜内皮细胞丢失率低于超声乳化组，差异有显著性（P<0.05）。结论：对于伴有粘连性小瞳孔的硬核白内障，小切口非超声乳化白内障摘除手术更安全、实用。
【关键词】 小瞳孔 超声乳化白内障吸出术 小切口 白内障
0引言
粘连性小瞳孔常发生在既往患有虹膜睫状体炎、抗青光眼手术、眼外伤等可以引起眼内炎症反应疾病的患者，他们如果发生了白内障通常会等到白内障相对成熟时才到医院诊治，然而此时晶状体核硬度高，手术难度大。近年来随着手术技术和设备的不断完善和发展，超声乳化手术已经成为白内障手术的主流[1]。对于这一类特殊的患者群体超声乳化白内障吸出是否是最佳的选择。我们就此问题,对伴有粘连性小瞳孔的硬核白内障（晶状体核硬度≥III级（LOCS II分级标准））采用了不同的手术方法，并对术后散光和角膜内皮细胞的丢失情况进行了临床对比观察，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 选取200801/12在我院就诊伴有粘连性小瞳孔的晶状体核硬度≥III级（LOCS II分级标准）的白内障患者45例（46眼），年龄45～81(平均70.6±6.9)岁。将患者按随机数字表随机分为超声乳化和非超声乳化小切口两组，一般情况见表1。分别采用超声乳化白内障吸出和非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术，手术由同一位医师完成。
1.2方法 术前按白内障手术常规准备，术前30min滴美多丽P充分散瞳，4g/L倍诺喜(参天制药株式会社)表面麻醉。(1)超声乳化组：使用美国AMO公司Sovereign超声乳化仪,超声乳化参数设置：最大超声能量40%，最大负压500mmHg。在显微镜下进行手术,常规手术切口3.2mm；透明角膜隧道切口，前房注入粘弹剂，分离粘连虹膜，环形撕囊，水分离，囊袋内劈核、超声乳化，吸除残留皮质，注入粘弹剂，囊袋内植入折叠式人工晶状体，清除粘弹剂，调整IOL的位置，复方妥布霉素眼膏涂眼，术后全身应用抗生素3d，局部滴用醋酸泼尼松龙和氧氟沙星眼液2wk。(2)小切口非超声乳化组：于上方角膜缘后1.5mm巩膜至角膜缘内1.5mm作反眉形隧道切口，长度8.0mm，注入粘弹剂，分离粘连虹膜，环形撕囊，直接用截囊针松动晶状体核并使核上方脱入前房。注粘弹剂于核下，用晶状体圈匙托出晶状体核，冲吸残留皮质，植入硬性IOL，切口不缝合。术后全身及局部用药同超声乳化组。术前及术后1wk检查角膜内皮细胞密度，计算内皮细胞丢失率。术前及术后1mo检查角膜散光情况。
统计学分析：采用SPSS 13.0软件包。计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用两独立样本t检验进行计量资料的组间比较，以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1角膜散光 两组间检验术前和术后1mo时角膜散光，差异无显著性（P>0.05，表2）。
2.2角膜内皮细胞丢失率 术前两组患者角膜内皮细胞密度的比较无统计学差异（P>0.05）；术后1wk小切口非超声乳化组角膜内皮细胞密度高于超声乳化组，角膜内皮细胞丢失率明显低于超声乳化组，差异有显著性（P<0.05，表3）。
3讨论
目前，随着手术技术水平和手术设备的不断完善，白内障超声乳化手术因其切口小、手术时间短、术中前房稳定、手术并发症少、术后恢复快等优点已经成为白内障手术的主流[1]。然而对于伴有粘连性小瞳孔的硬核性白内障患者，他们的病情相对复杂，通常有虹膜炎、抗青光眼手术、眼外伤等可以引起眼内炎症反应疾病的病史。由于原来的基础疾病，眼内条件差，除了虹膜后粘连小瞳孔、硬核白内障还可能伴有角膜内皮细胞数减低、虹膜萎缩、角膜瘢痕、晶状体脱位等并发症。对于这一类患者施行白内障超声乳化手术难度可想而知。较高的能量、长时间超声、多次的劈核常出现角膜水肿、虹膜损伤、后囊膜破裂、角膜内皮细胞丢失甚至角膜内皮失代偿等并发症[2]。与之相比巩膜隧道小切口非超声乳化白内障摘除术可能缩短眼内的操作过程，减少减轻一些手术并发症。
我们研究显示两组患者比较术前及术后1mo角膜散光差异无显著性意义，也就是说从远期来看，小切口非超声乳化同超声乳化手术所造成的医源性的角膜散光没有明显的差异，反眉形的隧道切口保证了小切口非超声乳化组的术后远期视力[3,4]。超声乳化在术后角膜散光的问题上并不具有明显的优势。本研究还显示术后1wk小切口非超声乳化组角膜内皮细胞密度高于超声乳化组，角膜内皮细胞丢失率明显低于超声乳化组。差异有显著统计学意义。这就说明对于这一类特殊的患者非超声乳化手术给角膜内皮细胞造成的损伤可能更小，手术的安全性更高。此外这一类疾病常发生在经济欠发达地区，超声乳化手术的费用就更显昂贵。
表1 两组一般情况（略）
表2 两组病例角膜散光比较（略）
表3 两组患者术前、术后角膜内皮细胞密度及内皮细胞丢失率间的比较（略）
aP<0.05 vs 超声乳化组
白内障手术方式的选择应因人而异。对于伴有粘连性小瞳孔的硬核白内障，应切合实际，同超声乳化白内障吸出术相比较，非超声乳化小切口白内障摘除术更安全、实用。
【参考文献】
1梁远波，林振德.1mm切口的白内障手术.中国实用眼科杂志 2001；19(6):403407
2王文清,贾丽丽,杨冠,等.超声乳化白内障吸除手术并发症原因的临床观察及防治原则.中华眼科杂志 2001；37(5):325327
3陈耀琴,李卫红,关山越,等.爆破式在硬核白内障超声乳化吸除术中的应用.国际眼科杂志 2006；6(3):632634
4刘炜,赵娜.打楔法在较硬核白内障超声乳化中的应用.国际眼科杂志 2006；6(3):708
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