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3讨论
ARNS最早于1971年由Urayama等[4]首次报道，1983年正式命名为急性视网膜坏死综合征（ARNS），1994年美国葡萄膜炎学会研究组和教育委员会制定的诊断标准为[5]：周边视网膜出现1个或多个坏死病灶，病灶边界清楚；未使用抗病毒药物时，病变发展迅速；病变向周围扩展；包括视网膜的血管炎；明显的视网膜、玻璃体炎症，可同时伴有视神经炎、巩膜炎等。ARNS的临床表现变异大，可伴有一些眼外表现，如脑膜炎[6]，眼眶蜂窝组织炎[7]等。Margolis等[8]最近报道了一组多发性后极部坏图1 ARNS患者眼底彩照及荧光造影图 A，B：患者2右眼术后10d眼底；C：患者3右眼术后1mo眼底；D,E：患者4左眼底显示颞上支动脉闭塞；F：引用Kolacny等[1]报道的ARNS眼底图，患者5的眼底情况与此类似，视网膜坏死隐匿于显著的周边视网膜出血灶后死性视网膜炎病例，认为是ARNS的特殊类型，这些病例同样表现为视网膜坏死、视网膜血管炎、玻璃体炎、前后葡萄膜炎，但其与传统ARNS不同的是：坏死性病灶以后极部视网膜为主，预后更差，视网膜脱离发生率更高。本组误诊的病例中患者4首先表现为左眼颞上分支动脉的病变，累及后极部大血管，病变部位正是当时诊断ARNS存在争议的地方。导致ARNS早期误诊的首要原因是对ARNS的认识不足和忽视，尤其是基层和社区医院。本组2例患者误诊为葡萄膜炎并视网膜脱离，患者就诊较晚，并发视网膜脱离致严重视力下降时才到大医院就诊。因此，应充分认识和掌握ARNS的临床表现。忽略散瞳后对周边视网膜的检查是误诊的另一重要原因，所以对合并玻璃体炎的前葡萄膜炎患者应常规散瞳，行眼底和三面镜检查，特别是对经散瞳、糖皮质激素治疗无效或反而加重者，应考虑ARNS，如本组患者1首先表现为前葡萄膜炎和隐匿的周边视网膜坏死。对于1眼发病的患者，必须双眼散瞳详细检查，并进行密切的长期随访，这样才能对两眼先后发病的患者，做到早期诊断和及时治疗。大量证据表明ARNS与疱疹病毒感染有关，房水、玻璃体以及视网膜下液均检测到病毒抗体或DNA,而血清病毒抗体检测（ELISA法）常耗时且易出现假阴性，我们的5例患者均未检测到血清病毒抗体。因此，临床上主张不把病原学检查作为诊断的必要条件，而主要根据其临床表现作出及时、正确的诊断[9]。聚合酶链反应（PCR）法检测房水或玻璃体是高效快速且灵敏度高的检测方法[10]，有助于ARNS的病因诊断，推荐对原因未明的坏死性视网膜炎进行玻璃体样本PCR检测[11]，可以提高阳性检出率。ARNS临床表现多样，有些不典型，在诊断过程中需与多种葡萄膜及视网膜疾病鉴别。
【参考文献】
1 Kolacny D, Stalmans P, Wouters C, et al. Bilateral acute retinal necrosis in a 12yearold girl. J AAPOS 2005；9 (6): 599601
2夏年轻,严宏,惠延年,等.玻璃体切除治疗急性视网膜坏死综合征1例.国际眼科杂志 2008; 8(6):1292
3 Matsuo T, Nakayama T, Baba T. Same eye recurrence of acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol2001;131(5):659661
4 Urayama A,Yamada N, Sadaki Y. Unilateral acute uveitis with retinal periarteritis and detachment. Jpn J Clin Ophthalmol 1971；25:607619
5 Holland GN. Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome.Executive Committee of the American Uveitis Society. Am J Ophthalmol1994；117(5):663667
6 Cardine S, Chaze PA, Bourcier F, et al. Bilateral acute retinal necrosis syndrome associated with meningoencephalitis caused by herpes simplex virus 2. A case report. J Fr Ophthalmol2004；27(7):795800
7 Rozenbaum O, Rozenberg F, Charlotte F, et al. Catastrophic acute retinal necrosis syndrome associated with diffuse orbital cellulitis: a case report. Arch Clin Exp Ophthalmol2007；245(1): 161163
8 Margolis R, Brasil OF, Lowder CY, et al. Multifocal posterior necrotizing retinitis. Am J Ophthalmol2007；143(6): 10031008
9徐梅,康刚劲,何跃.急性视网膜坏死综合征的临床观察. 国际眼科杂志 2007;7(3):827829
10 Tran TH, Rozenberg F, Cassoux N, et al. Polymerase chain reaction analysis of aqueous humor samples in necrotising retinitis. Br J Ophthalmol2003；87(1): 7983
11 Lau CH, Missotten T, Salzmann J, et al. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology2007；114(4): 756762
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