【摘要】  目的：探讨外伤性泪小管断裂吻合的有效方法。方法：63例均为外伤引起的下泪小管断裂。利用手术显微镜在粘弹剂与美兰混合液帮助下均一次性吻合成功，术后随访6mo～2a。 结果：远期治愈47例，好转9例，不成功3例，未回访者4例，主要并发症为睑外翻，瘢痕增生导致失败。结论：显微镜下行泪小管断裂修复有效可行，远期疗效好。

   【关键词】  显微镜 泪小管断裂 吻合术

     0引言

     下泪小管断裂是常见的眼外伤，需要及时地进行手术修复断端，我们利用手术显微镜下行泪小管断裂吻合术是目前常见的手术方法[1-4]。我们利用该方法在外伤早期，不仅可以迅速、准确地找到靠近泪囊侧的泪小管断端，而且能够正确有效地吻合断裂的泪小管两端，追踪观察6mo～2a的远期效果，现报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象  2000-01/2005-07共收治下泪小管断裂63例，均系眼外伤所致。其中男49例，女14例，右眼52例，左眼11例，年龄12～49（平均31.5）岁；其中车祸伤22例，拳击伤18例，铁丝挂伤12例，硬物击伤11例，受伤时间30min～48h，均属新鲜外伤。诊断标准：①有明显外伤史；②泪道冲洗时冲洗液从断端溢出，不入咽。

    1.2方法  将下睑内眦部伤口用3g/L双氧水及生理盐水清洗干净，尤其注意有无异物嵌顿，清洗时注意勿将双氧水流入眼睑内灼伤角膜。寻找泪小管泪囊侧断端，首先根据近泪小点处泪小管的长短，可以判断泪囊侧断端的位置。表面麻醉下近泪囊处仔细寻找可发现环形外大内小喇叭状粉红色的膜性结构，则此为泪小管近泪囊侧断端。如仔细寻找仍未发现断端则可利用美兰与粘弹剂的混合物，将1滴美兰试剂加入粘弹剂中充分混合，将混合剂由上泪点注入。用棉签压迫泪囊区，同时密切观察近泪囊侧断端，可以看见兰色粘弹剂从泪小管泪囊侧断口缓缓流出。擦去混合粘弹剂，可见泪小管鼻侧粉红色环形断端被染成兰色的，与周围组织有明显的区别。找到泪囊侧断端后用泪小点扩张器扩张下泪小点，从下泪点插入带有金属导丝的硬膜外导管轻经小管两断端而进入泪囊，再经鼻泪管至下鼻道，然后拔出金属导丝，导管内注入生理盐水时，患者即有吞咽动作，并诉鼻口内进水。然后先用3-0丝线两断端皮下组织缝合一针以解除断端张力，再用10-0尼龙线经泪小管两端做U字形缝合3针，线结打在管外组织中，使两断端对合好。再拆除开始的3-0丝线，用5-0丝线间断逐层缝合眼轮匝肌，皮下组织，皮肤及结膜，导管缝合固定于下睑皮肤，生理盐水自上泪管冲洗粘弹剂[6]。术后定期自上泪点用庆大霉素2万U、地塞米松5mg，糜蛋白酶4 000U冲洗泪道，3～4次/wk，3mo后拔去硬膜外导管，拔管后用上述药物自下泪点冲洗泪道1mo，3～4次/wk，冲洗后注入典必殊眼膏。

    2结果

     63例下泪小管断裂均手术中一次性吻合，且均在3mo后拔管，其中2a以上随访35例，1a随访17例，0.5a随访者有7例，未随访者有4例。治疗判定完全治愈：无泪溢，泪道冲洗通畅无阻力；好转：有轻度泪溢症状，泪道冲洗有阻力，仍通畅。无效：有泪溢，泪道冲洗不通畅，经泪道激光后仍无改善。此63例患者除4例未回访者外，有47例完全治愈占75%，9例好转占14%，3例失败占5%均为睑外翻，瘢痕增生导致吻合口闭锁。

    3讨论

     当眼部受到直接或间接的外力打击时，常会造成内眦部的眼睑裂伤，伴有泪小管断裂，如不留心易将泪小管断裂漏诊为单纯眼睑皮肤裂伤，如处理不好瘢痕收缩后多导致眼睑和泪点外翻，长久地溢泪[7]。泪小管修复的方法很多，如Spaeth法，Scheie法，Sorst猪尾巴探针法，直视法，Greaves逆行插管法等，其中后3种较为常见。修复泪小管的关键在于寻找泪囊侧泪小管断端。距泪点不足6mm的泪小管断裂由于该处泪小管距睑缘结膜下约2mm走行，因此很容易发现泪囊鼻侧断端。如泪小管断裂处距泪点大于6mm，泪小管走行位置较深，则直视法不易寻找断端[8]。我们曾用过多种方法，如猪尾巴针法，逆行插管法。但由于外伤组织水肿易形成假道及操作比较复杂而放弃。亦曾用过单纯的美兰、空气、消毒的牛奶，但均因流出的速度快，一下子覆盖了术野，仍旧不易寻找断端。只有美兰和粘弹剂的混合液呈兰色，又流速慢，有一定的可塑性，便于术者仔细辨认。当少量混合液至断端流出时，术野清晰，不损伤正常的泪道组织，不污染其他结构，明显缩短了找寻时间，提高了成功率。但泪小管断裂吻合术成功的标志不是术中找出两断端后的手术，而是手术的疗效，即要保证患者长期溢泪症状消失，泪道冲洗通畅，又要保证眼眶部美观。因此在显微镜下，用美兰和粘弹剂的混合液能使术者清楚地看到泪小管两断端，而行正确有效的吻合，以利于手术成功。

   【参考文献】

1李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996:3214

2冯国瑞.泪小管断裂显微吻合术.国际眼科杂志,2003;3(2):133-134

3李清.泪小管断裂伤84例的临床处理体会.国际眼科杂志,2005;5(3):581-582

4韦萍,李晓林.结膜泪小管吻合术治疗泪小管断裂.国际眼科杂志,2004;4(5):965-966

5马文平,王启江,林茂昌.显微镜下直接断端寻找法吻合下泪小管断裂50例.国际眼科杂志,2006;6(1): 217-218

6黎介寿,吴孟超,宋琛.手术学眼科卷.北京:人民军医出版社,1996:656-659

7张效房,杨进献.眼外伤学.郑州:河南医科大学出版社,1997:656-659

8李利,杨进献.下泪小管断裂2期修复术三种术式的比较.眼科伤职业眼病杂志,2003;25(2):123-124