【摘要】  目的：探讨白内障超声乳化联合小梁切除术的手术方法及临床疗效。方法：对102例102眼白内障合并青光眼的患者施行白内障超声乳化联合巩膜隧道切口内的小梁切除术。结果：术后随访2～16mo，平均眼压由术前24.82mmHg（1mmHg=0.133kPa）降到术后16.52mmHg，房水流畅系数0.38，功能性滤泡占81.5%。术后裸眼或矫正视力>0.3者79.4%。结论：对白内障合并青光眼的患者施行白内障超声乳化联合巩膜隧道切口内的小梁切除术可显著提高视力、控制眼压，建立滤过功能和避免二次手术导致的医源性损伤及减低医疗成本等。

   【关键词】  白内障 青光眼 手术

     0引言

     目前临床上白内障合并青光眼患者的发病率明显增高，已成为白内障手术的一个重要组成部分。传统手术为青光眼、白内障的分期手术或带巩膜瓣小梁切除联合白内障囊外摘除术[1]，我院于1998年来在白内障超声乳化手术的基础上对传统手术进行改良，采用以白内障超声乳化联合后房型人工晶状体植入术为主，巩膜隧道切口内的小梁切除术为辅的联合手术，减少了手术程序和术后并发症的发生并取得较好的临床疗效，现报道如下。

    1对象和方法

    1.1对象  本组102例102眼青光眼合并白内障患者均为单眼，男54例，女48例，年龄46～74（平均65）岁。其中闭角型青光眼80眼，开角型青光眼19眼，继发性青光眼3眼。眼部情况：视力为光感～0.3，光色觉正常，晶状体核硬度Ⅱ～Ⅴ级；80例闭角型青光眼房角检查：窄Ⅰ25眼，窄Ⅱ33眼，窄Ⅲ12眼，窄Ⅳ10眼，28眼为晶状体膨胀期。术前控制眼压为17.30～40.18（平均24.82）mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

    1.2方法  表面麻醉，11∶00～1∶00处作以窟窿部为基底的结膜瓣，距角巩膜缘2～3mm处作3.2mm宽的巩膜隧道，于角巩膜缘后0.8mm用15°侧切刀切透深层巩膜组织至前房（小梁预切口），然后行3点处角膜缘侧切口和巩膜隧道角膜缘内1.5mm内切口，前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊，水分离，乳化碎核，自动注吸残留皮质；扩大切口至5.5mm，植入PMMA硬性人工晶状体于囊袋内；0.1～0.3mL卡米可林前房注射缩瞳；于隧道预切口处向前切除包括小梁在内的深层巩膜组织1mm×2.5mm，相应处作虹膜根切；巩膜隧道口缝合1～2针；抽吸粘弹剂，前房加压观察人工晶状体稳定性后结膜瓣缝合1针。术后术眼包扎3d，常规抗生素、皮质类固醇点眼，视情况结膜下注射地塞米松5mg。术后随访2～16mo，观察视力、眼压、滤过及眼底情况。

    2结果

    2.1术后视力  低于0.05者8眼，0.05～0.3者11眼，0.3～0.5者34眼，0.5～1.0者37眼，>1.0者12眼。低于0.3者经检查发现均有不同程度的青光眼视神经损害和眼底病变。

    2.2眼压及滤过泡情况  术后平均眼压15.88～20.56mmHg，弥散扁平型滤过泡86例，滤过泡不明显者16例，其中高于正常眼压者4例，滴用5g/L噻吗心安眼水后控制在正常范围。

    2.3眼底视野  术后检查眼底C/D＜0.6者72眼，C/D＞0.6者30眼，管状视野14眼。随访期间无明显变化。

    2.4并发症  术后角膜内皮线状和斑块状水肿48例，前房纤维素性渗出23例，晶状体前表面色素沉着12例，瞳孔不圆者4例，后囊浑浊11例，前房出血7例，浅前房（结膜瓣渗漏）2例。

    3讨论

     由于许多青光眼患者同时存在不同程度的白内障，单纯行抗青光眼术后的患者会加速白内障的发展或晶状体膨胀浑浊而出现前房延缓形成及恶性青光眼等问题，需要行二次手术摘除白内障，导致患者的视功能损害及医源性损伤和医疗成本的增加[2]。但只行白内障手术，术后仍有部分患者无法解决青光眼问题。白内障超声乳化隧道切口内联合小梁切除手术则可同时解决上述问题且效果明显优于分期手术，考虑原因之一即为摘除晶状体可以从根本上治疗部分瞳孔阻滞因素引起的急性闭角型青光眼，其次由于植入的人工晶状体较薄，可使晶状体虹膜隔后移，利于房角开放及前房形成[1,3,4]。

     青光眼合并白内障患者多具有特殊眼部病理、解剖改变，可导致手术难度增大及并发症增多。传统的青光眼—白内障手术大多为带巩膜瓣的小梁切除联合白内障囊外摘除术，手术操作复杂、视野暴露不好、术中眼压难以控制和手术损伤较大等导致并发症增多。该手术方法引用白内障超声乳化技术和小梁切除术的方法，临床实践证明与传统的青光眼—白内障联合手术相比，具有手术时间短、伤口愈合迅速、房角组织损伤小、视力恢复快、安全易行及并发症明显少等优点[3]。本组患者术后3d视力＞0.3者占79.4%，眼压均可基本控制在正常范围，具有较好的临床手术疗效。但临床上超声乳化技术熟练程度欠佳者应慎用，术中如果有虹膜粘连，小瞳孔者，应充分利用粘弹剂的力量进行分离松解使瞳孔扩大和建立足够的手术空间，避免医源性损伤，对于虹膜后机化膜形成较后者可行瞳孔缘放射状切开，但切除量不应要超过1mm，以防出血或瞳孔过大引起人工晶状体轴心偏位，必要时在手术结束前应行虹膜缝合成形术，达到最佳复明效果。

     手术并发症主要有术后角膜水肿、前房和人工晶状体表面纤维素性渗出及色素沉着、后囊浑浊、瞳孔变形、前房出血和结膜瓣渗漏等。由于青光眼可使角膜内皮有不同程度的损伤，术后角膜水肿较单纯性白内障手术为重，虹膜无菌性炎症反应及瞳孔变形、前房出血与术前长期高眼压、虹膜后粘连、纤维血管膜和缩瞳剂使用有关[5]，故术中要多利用粘弹剂保护角膜内皮和分离粘连的虹膜组织避免虹膜激惹现象及出血，对于结膜瓣渗漏引起的浅前房手术中应注意缝合结膜瓣和手术操作来控制。

   【参考文献】

1金星烂.巩膜隧道内小梁切除联合超声乳化的临床疗效观察.哈尔滨医药,2002;22(2):27-28

2张文兰.白内障显微超声乳化联合小梁切除术治疗术后失败的青光眼.中华显微外科杂志,2001;24(2):118-119

3姚克,吴仁杰,徐雯.超声乳化白内障吸出折叠式人工晶状体植入联合青光眼小梁切除术.中华眼科杂志,2000;36(5):330-333

4张曙,严宏.白内障合并青光眼的联合手术治疗.国际眼科杂志,2005;5(3):499-503

5何守志.眼前段结构紊乱的Ⅱ期后房型人工晶状体植入术.中国实用眼科杂志,1997;15:170-172