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3讨论
对于复杂性玻璃体视网膜疾病合并白内障患者手术，如何降低手术的风险性是一个很重要的问题，应引起足够的重视。文献报道［1］对此类患者行玻璃体联合晶状体切除术，术中保留晶状体前囊膜以植入后房型人工晶状体，但是对于晶状体核硬度为Ⅲ或Ⅳ级以上患者，晶状体切除的难度较大，而且术后保留的晶状体前囊膜发生混浊的危险性较高。本文采用“削梨法”超声乳化白内障，以其独特的碎核技术，通过透明角膜小切口，可在短时间内将各种核硬度的白内障乳化吸除，保留环形撕囊的前囊膜环和后囊膜。通过三通道切口PPV插入导光纤维和玻璃体切割头时，首先在照明度良好的显微镜下识别手术器械与晶状体后囊膜之间的位置和距离，然后切除中央部位的玻璃体，此时晶状体后囊膜与前段玻璃体之间形成一液腔，在液压的作用下，使晶状体后囊膜向前房膨隆，在进行后部与周边部玻璃体切割和处理时，应特别注意：(1)在靠近视网膜附近切割时，要尽可能在原位切除玻璃体，避免对周围组织尤其是对视网膜产生牵拉作用；(2)对难以用切割器切断的玻璃体增殖条索，不可强行切割，以免牵拉造成医源性视网膜破孔，可用玻璃体剪刀剪断后再作进一步处理；(3)切割进程中要仔细分清是玻璃体或者视网膜 ，切割口要背对或侧对视网膜，以免将视网膜吸入切口切破甚至切除。
剥除视网膜前膜、下膜是手术的重要步骤，亦是手术成功的关键［2］。对于严重的视网膜前膜增殖，尤其是紧贴于视网膜以及大血管的表面增殖膜，要采用分离、剪断、分切除技术，将增殖膜与视网膜分开后，为求安全，需注意勿牵拉血管膜或碰伤大血管，宜先行眼内电凝或者提高眼内压止血，然后将玻璃体剪刀伸入分离开的膜与视网膜之间将增殖膜剪断，再咬切掉分开的膜，以松解增殖膜对视网膜的牵拉作用。处理视网膜下增殖膜导致视网膜不能展平，复位时，操作难度大，若要作视网膜切开应避开大血管，再将视网膜下条索切断，当用玻璃体镊将其拉出时，用力方向应与视网膜平行，避免牵拉造成视网膜的损伤和出血。成功剥除视网膜前膜、下膜有望展平复位视网膜，若因视网膜僵硬或增殖粘连严重，可行巩膜外环扎硅油帮助视网膜完全复位，亦令到以后取出眼内硅油时视网膜复发脱离的机会大大降低。
玻璃体手术是一种复杂且风险较大的手术，术中的关键是尽量减少新生血管出血，充分止血，最大限度地减少医源性裂孔的发生，尽量恢复视网膜的活动度，采用硅油充填即可避免术后出血，又可大大提高视网膜复位率［3］。本组在最大限度切除玻璃体和增殖膜，松解视网膜活动度后，向后极部视网膜前注入重水，使重水珠从小到大，由后极部慢慢地向周围展平视网膜和裂孔周围视网膜后，完成油/液交换。由于手术复杂，对眼组织刺激较大，采取在术后适当时机，对视网膜进行光凝等措施以减轻手术的炎症反应。对视网膜玻璃体手术而言，置留在眼内的硅油若无硅油乳化、变性和其他严重的并发症发生，取出硅油应持谨慎态度。同时在联合手术后，应注意适当使用激素类或增加微循环类的药物软化视网膜和防止视网膜再增殖产生牵引［4,5］。
Ghaudhry等［6］应用白内障摘除，PCIOL 和PPV三联手术，治疗16眼复发性视网膜脱离，成功率为94%。术后视力因黄斑受累程度不同而异。本组术后视力较术前提高49眼(92%),与文献［6］报道基本相同。应用“削梨法”超声乳化白内障，PPV PC－IOL三联术的技术关键和优点：(1)术中需注意保存完好的晶状体环形前囊膜与后囊膜；(2)玻璃体切除充分松解牵引视网膜，最大限度恢复视网膜活动度；(3)完成PPV手术后植入PCIOL；(4)白内障超声乳化，PPV及PCIOL植入操作过程互不干扰；(5)具有切口小，损伤少，术后视力恢复快的特点；(6)减少分次手术带来的压力和烦琐。(7)手术安全性好，是具备先进手术设备和技术者选择的手术方式。
【参考文献】
1楼定华,童剑萍,李毓敏. 玻璃体切除联合透明角膜切口超声乳化白内障吸除术.中华眼科杂志,2002;38(10):627628
2梅立新,朗平,李佩蒂,赵培泉.玻璃体视网膜手术治疗复杂性视网膜脱离.临床眼科杂志,2002;10(4):358359
3张秀英,薛志艳,崔海滨. 玻璃体切割术治疗复杂性视网膜脱离.眼外伤职业眼病杂志,2002;24(1):89
4张正培,陈钦元,王文吉.大范围松解性视网膜切开和切除治疗复杂性视网膜脱离.眼科新进展,2001;21(4):255257
5刘剑萍,魏芬,王晓琴,王金华.玻璃体切除联合眼内填充治疗复杂性视网膜脱离158例.国际眼科杂志,2006;6(6):14361437
6 Chaudhry NA, Flynn HW Jr, Murray TG, Belfort A, Mello M Jr. Combined cataract surgery and vitrectomy for recurrent retinal detachment. Retina, 2000;20(3):257261 上一页 [1] [2] |
