讨论

　　一、测定视网膜厚度的临床意义

　　视网膜组织结构分为10层，最外层为色素上皮层，最内层为内界膜，这两者间的距离即代表视网膜的厚度。视网膜组织中有丰富的光感受器细胞、视神经节细胞及其纤维，当致病因素导致这些组织细胞发生损害时将引起视网膜厚度的改变，如青光眼、高眼压将导致视神经节细胞及视网膜神经纤维发生萎缩性改变，从而引起视网膜厚度变薄^［1］；因而，准确测定视网膜厚度值可以辅助诊断青光眼，并将为治疗及预后判定提供依据。

　　二、RTA测定的原理

　　RTA的基本原理是将一束绿色（540 nm）HeNe激光经放大的瞳孔倾斜地投射到视网膜上，由于视网膜组织具有双折射性^［2］，当激光遇到内界膜与玻璃体界面及色素上皮层与脉络膜界面时，将发生2次折射，2次折射的光带形成一个裂隙像，通过计算机程序计算出每条裂隙像上共10个点的宽度，从而得到相应部位视网膜的厚度值，再将此数据转换成颜色，便可得到所测眼后极部视网膜厚度的详细地形图。

　　　 三、RTA测定的视网膜厚度值

　　有关视网膜厚度值，据报道锯齿缘区为100 μm,赤道区为150 μm,黄斑缘区为350 μm，中心凹的中心为90 μm；也有黄斑中心凹为370 μm，中心小凹为130 μm的报道。用超声测得黄斑部视网膜厚度值为112 μm。用激光裂隙灯生物显微镜测得黄斑部视网膜厚度值为185 μm，鼻侧较颞侧厚25%^［3］。

　　我们用RTA得到的后极部视网膜厚度的地形图呈马蹄状，各年龄组正常人的视网膜厚度均值为（171.83±18.50）μm，视网膜最厚处在第4检测点，即黄斑与视神经乳头之间，最薄处为颞侧上下方，这与视网膜组织的结构特点及视神经纤维的分布相吻合，由此旁证了RTA可以反映视神经纤维层的厚度变化。

　　我们共测定了正常人组77例（116只眼），年龄6～66岁，而Shahidi等^［3］报道的正常人视网膜厚度的样本数仅为5例，且年龄为21～43岁。因此，我们的研究结果基本能反映正常人后极部视网膜厚度情况。

　　我们还可通过将正常人的地形图与被检者的地形图相减后得到的地形图（图5），了解被检者后极部视网膜的厚度情况。

　　四、青光眼患者RTA改变

　　我们应用RTA检测22例(35只眼)经临床确诊的青光眼患者视网膜厚度，未见因散瞳而致青光眼急性发作或引起眼部明显不适者。35只眼中27只眼的眼压高，29只眼C/D值大，21只眼有视野缺损。Quigley等^［4,5］认为青光眼的视神经纤维层损害分为弥漫性和局限性。我们根据RTA检测青光眼患者的视网膜厚度值，结合RTA检测的地形图形状进行分析，发现27只眼具有明显的青光眼性改变，表现为弥漫性或局限性视网膜神经纤维层缺损，RTA地形图表现为弥漫性或局限性视网膜厚度减低，RTA地形图不具标准的马蹄形状。经检测27只眼可以确诊为青光眼，占本组患者的77.1%。另有7只眼RTA有改变，仅表现为某一检测点的厚度值略低，但与正常的RTA地形图又有差别，这7只眼不能通过RTA地形图确诊为青光眼,占本组患者的20.0%。仅有1只眼RTA检查未见视网膜变薄，RTA地形图形状也基本正常，占本组患者的2.9%，可能与本例伴有糖尿病有关，因糖尿病视网膜病变本身可引起视网膜厚度增加。

　　五、RTA检测青光眼的特异性和敏感性

　　青光眼组35只眼中，有9只眼的RTA图像不十分满意，表现为个别检测点的图像存在测量误差，虽然它们不影响对RTA结果的定性分析，但若进行定量分析将导致错误，故将这9只眼删除，以26只眼与正常人116只眼的RTA检查结果进行统计分析(两组间具有可比性)。结果表明，除第6点无差异外，第3点差异有显著性，其余各点间差异有非常显著性。由于青光眼患者的光感受器层不变薄，因此这种差异被认为是视神经节细胞及其视神经纤维改变的结果^［6］。从建立判别函数方程分析的结果可见，9个检查点除第6点外均对判别起作用，用9个点一起进行判别分析，敏感性为73.1%，特异性为78.5%。如果用对判别起作用最大的4、8、9这3个点进行判别，则敏感性为80.8%，特异性为75.9%。逐步判别法选入的变量少，而效果与前者相似，更具有实用性。

　　六、视野缺损与视网膜厚度

　　青光眼的视野缺损与视网膜神经纤维层缺损部位相关，青光眼性视野缺损的形状和位置由视网膜神经纤维层和视神经的解剖决定^［7］，Zeimer和Asrani^［8］的研究证实了视野缺损的不对称性与视网膜厚度的改变呈高度相关性。青光眼早期的视野缺损有旁中心暗点和鼻侧阶梯，我们的研究发现黄斑颞侧及下方的8、9两点出现变化较多、较大，8、9两点处于Bjerumm区弓形纤维分布的位置，而早期的视野缺损也是发生在注视点20°以内，这正是RTA所检查的范围，因此我们认为8、9两点的显著变薄正是弓形纤维受损的表现，是青光眼患者发生旁中心暗点、鼻侧阶梯状视野缺损及弓形视野缺损的物质基础，也解释了为什么旁中心暗点、鼻侧阶梯多出现在视野检查中上方的原因。我们得到了许多典型的青光眼RTA地形图（图6～9）,均与青光眼导致的视神经节细胞损害及视神经纤维层的丢失相符合。虽然4、8、9这3点对判别的作用均较大，但从它们的判别函数方程式中看出，X4的贡献率最大。X4位于黄斑与视乳头之间的区域，相当于视乳头黄斑束，根据X4所处的解剖位置，我们设想，X4处的受损可能是青光眼早期发生生理盲点扩大及出现生理盲点外露的解剖基础，是视乳头黄斑束受损的标志，只是此处视神经纤维的分布较厚，视神经节细胞数量较多，以往的研究又无法对该部位的视神经纤维层的厚度进行定量观察，而RTA的研究提供了对黄斑、视乳头之间神经节细胞及其视神经纤维厚度进行动态定量观察测定的可能，此处的改变可能是青光眼最早出现的损害之一。

　　我们的研究还表明，被检查的后极部各点（除X6外）均对判别有贡献，表明青光眼患者的视神经节细胞损害及视神经纤维层丧失多呈弥漫性。这与视网膜敏感性普遍下降相关联，虽然视网膜敏感性普遍下降不是青光眼的特异性表现^［7］，但我们认为仍是青光眼性损害的重要表现之一。X6对判别无贡献可能与第6检测点位于水平缝上下弓形纤维交汇处，此处神经纤维分布较少，青光眼的损害与厚度表现不突出有关。

　　青光眼组35只眼中，有21只眼有青光眼性视野缺损，占本组患者的60.0%，而有明显青光眼性RTA改变者有27只眼，占本组患者的77.1%，由此可见，RTA对青光眼的诊断较视野检查更敏感。这与Clovinsky和Quigley^［9］研究证实的黄斑部视神经纤维在青光眼早期即可出现损害，而临床检查尚无视野缺损前，青光眼患者可能已有多达40%的视神经纤维丧失^［4］ ,与组织学检查发现的视神经轴突丢失50%仍可无临床视野变化^［4］相吻合，视野异常出现较晚的原因与大量的视神经节细胞交替重叠排列，引起受损部位视神经节细胞功能代偿有关。

　　综上所述，RTA检查为青光眼的诊断提供了一种新的检查手段，其主要特点为1次取像能得到该点的多条横断面图像，且不受眼球运动影响，因而可以避免因眼球运动而产生的假像^［6］。通过视网膜厚度的三维图像不仅可了解视网膜厚度的变化，还可了解视神经纤维萎缩的形状及其与黄斑的关系^［6］。RTA操作简便，敏感性高，可重复性强，可成为青光眼常规检测手段之一，将为动态定量观察青光眼视神经纤维损害提供条件。

　　RTA检查除用于青光眼的早期诊断外，还可辅助诊断多种黄斑部病变^［10］，包括水肿、囊样变性、黄斑裂孔、视网膜前膜、色素上皮脱离、卵黄样变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等疾病，也可协助眼科肿瘤的诊断。但检查前需散瞳，屈光间质不透明时难以进行检查。

　　图1　正常二维图　图2　正常三维图　图3　正常男性RTA图　图4　正常女性RTA图　图5　RTA相减图　图6　青光眼患者RTA图(示局限性变薄)　图7　青光眼患者RTA图(示弥漫性变薄)　图8　青光眼患者RTA图(示上下方弓型纤维受损)　图9　青光眼患者RTA图(示弥漫性变薄，X6除外)

参考文献

　　1　Zeimer R,Shahidi M, Mori M, et al. A new method for rapid mapping of the retinal thickness at posterior pole. Invest Ophthalmol Vis Sci,1996,37:1994-2001.

　　2　Delori FC, Webb RH, Parker JS. Macular birefringence. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1979,19 Suppl: 53-59.

　　3　Shahidi M, Zeimer RC, Mori M. Topography of the retinal thickness in normal subjects. Ophthalmology,1990,97:1120-1124.

　　4　Quigley HA, Addicks EM, Green WR. Optic nerve damage in human glaucomas. Arch Ophthalmol,1982,100: 135-146.

　　5　Quigley HA, Dunkelberger GR, Green WR. Chronic human glaucoma causing selectively greater loss of large optic nerve fibers. Ophthalmology, 1988,95: 357-363.

　　6　Asrani S, Zeimer R, Goldberg MF,et al. Application of rapid scanning retinal thickness analysis in retinal diseases. Ophthalmology,1997,104:1145-1151.

　　7　Krupin T. Manual of glaucoma: diagnosis and management. 杜蜀华,译.青光眼的诊断与治疗. 北京： 人民卫生出版社，1995.67-70.

　　8　Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al. Quantitative detection of glaucomatous damage at the posterior pole by retinal thickness mapping: a pilot study.Ophthalmology,1998, 105:224-231.

　　9　Glovinsky Y, Quigley HA, Dunkelberger GR. Foveal ganglion cell loss is size dependent in experimental glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci,1993,34:395-400.

　　10　杨智宽，杜蜀华. 视网膜厚度分析仪在黄斑裂孔诊断应用上的初步研究.中国眼耳鼻咽喉科杂志，1999，4:6-8.

（收稿日期：1999-05-21）

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