3讨论

    白内障手术的最终目的是复明，即高质量的恢复视功能[1]。因此患者的筛查工作显得十分重要，关系到术后的视力恢复，必须严格掌握适应证。所有必须先确诊为白内障，视力在0.3以下的，然后再检查5m光感、光定位、辨色力及瞳孔的对光反射，以了解视网膜、视神经的功能，最后查二点分辨率，以大概预测术后视力恢复情况。方法为：距患者1m远，以2盏烛光重叠一起，然后逐渐向二侧分开光源，至患眼能分辨二点时，记录二个光源的厘米数。<10cm术后视力可大于或等于0.5，<15cm可达0.2~0.5，大于>20cm可小于或等于0.1[2]，以此来估计患者术后视力恢复情况。预测术后视力恢复不佳，无手术效果的，不予以手术。这样可减少医疗纠纷，减轻患者的负担，避免了不必要的手术创伤，提高手术质量[3]。另外有糖尿病的，血糖控制在8.0mmol/L以下才予以手术。术前眼部准备亦相当重要，确保不出现眼内感染，术前以抗菌素盐水冲洗结膜囊及泪道，如冲洗有分泌物确诊为泪囊炎者，以及结、角膜有明显炎症的不能手术。术前1h抗菌素眼药水点眼，15min1次，共4次，消毒采用络合碘消毒。研究表明络合碘的杀菌能力最强。经以上的术前准备，所有病例均无感染现象发生。所有病例我们均采用巩膜隧道式小切口囊外摘除术，收到了良好的效果，未出现严重的并发症。此术式的优点：巩膜隧道式切口的内、外口不在同一平面上，内口在透明角膜上，外口在角膜缘后2mm的巩膜上，中间有4mm的巩膜瓣。增加了水平接触面积，有利于切口的对位与愈合，同时在眼内压的作用下，内口呈活瓣作用，切口不予缝合，术后散光明显减少。故此切口是稳定性较高的切口，并得到许多医生的认可。

    手术操作的体会：（1）切口深度以1/2巩膜厚度为宜，切口边缘要整齐厚薄要均匀，切口的大小依晶状体核的大小及核的硬度决定。一般6~7mm。作前房穿刺时，3.2mm的穿刺刀不必全部进入前房，仅前面部分的一半即可。这样穿刺口不致过大，仅2mm左右。以防截囊时房水及粘弹剂外流，造成前房浅或消失，致截囊困难或损伤角膜内皮。（2）娩核的关键是要将核先游离至前房。我们的体会是：截囊后做水分离可使晶状体核很容易漂浮起来。水分离后以自制的截囊针钩住晶状体核的一侧，轻轻上提，使核的一侧上翘露出核的边缘，然后从边缘向核下注入粘弹剂，使晶状体核上浮，同时转动核，使之完整脱入前房。以隧道刀扩大切口6~7mm，使内口大于外口，核后注入粘弹剂，伸入晶状体匙于核后，娩出晶状体核。（3）作皮质冲洗，我们用同步注吸器注吸皮质。如周边部残留皮质，可先不予处理，植入人工晶状体，通过人工晶状体的旋转可排出部分皮质。如仍残留少许皮质，位置不动的，可不予处理。如强行注吸会得不偿失[4]。我们观察周边皮质残留的30例患者，术后并未出现明显炎症，手术效果相差无几。（4）对后囊混浊硬性斑的处理，术中去除晶状体核后，冲洗皮质，发现后囊混浊的予以后囊抛光，无效的，即用自制截囊针在后囊中央先划开一小孔，将粘弹剂注入后囊与玻璃体前界膜之间，使后囊保持轻微前凸，调整显微镜焦点准确落在后囊上，作一3~4mm的连续环形撕囊[5]。我们对5例后囊混浊硬性斑的患者经此处理术后视力恢复良好。（5）人工晶状体植入后，上攀的植入用调位钩旋转法，很容易滑入囊袋。避免了用植入镊植入时，过分下推人工晶状体，导致下攀撑破后囊的并发症。（6）处理结膜伤口时，一般不予缝合，而是将结膜瓣拉下，盖住伤口，在其上方注入庆大霉素加地塞米松的混合液，使结膜瓣呈半球形隆起，以更好的压住切口。如结膜菲薄无法注药，可用烧灼器，烧粘结膜瓣，亦能很好的盖住巩膜切口。

    并发症是影响白内障手术的重要因素之一，防治并发症的发生是提高白内障手术质量的关键[1]。本组并发症很少，主要并发症为角膜水肿。一般术后1wk内消失。2例皮质逸于前房瞳孔区，再次予以注吸，清除干净，视力恢复良好。2例少量前房积血，未予特殊处理，自行吸收。3例后囊破裂，玻璃体溢出，予以剪除前房及切口内的玻璃体，瞳孔恢复正圆， 睫状沟或囊袋内植入人工晶状体均恢复较好视力。术后我们一般予以口服3~5d皮质类固醇激素及抗菌素。点激素及抗生素眼药水1mo，开始半小时 1次交替，3d后1h交替，1wk后2h交替。对于角膜水肿轻的可不予特殊处理，1~2d渐消，重的住院期间，结膜下注射地塞米松加庆大霉素液，出院时结膜下注射强的松龙，加点500g/L葡萄糖加ATP配制的眼药水。1wk后复查水肿均消退，无一例出现角膜内皮失代偿。对于糖尿病患者，出院时均予以强的松龙0.5mL结膜下注射。并带托吡酰胺眼药水，每晚1次点眼以活动瞳孔，防止粘连，经我们观察28例糖尿病患者无1例出现炎症粘连现象，视力恢复良好。总之，巩膜隧道小切口囊外摘除白内障同时具有超声乳化的小切口这一优点，和囊外摘除的不需特殊设备，简便易行等优点，其效果几乎可与超声乳化相媲美[6] 。适于我国广大基层医院和暂无超乳条件的医院开展[7]。

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