3讨论

    3.1急性视网膜坏死综合征（ARN）的发病特点 ARN是一类少见、急性、严重威胁视力的眼内炎症，它的发病率尚无相关的文献报道。其发生无种族特异性，20岁和50岁左右是发病的高峰期，男性略多见[2]。约1/3的患者可出现双眼受累，通常在一眼发病后6wk内发生[3]。因此给予抗病毒药物的时间应在6wk以上。本组病例男性发病率较女性高为62%，发病的年龄为32～56岁且38％（3/8）为双眼发病，与文献报道基本一致。目前认为ARN是由病毒感染引起的，其中最主要的是疱疹病毒，最常见的是单纯疱疹病毒（herpes simplex virus HSV）和水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus VAZ）[1]，少数患者是由于巨细胞病毒（cytomegalovirus CMV）、EB病毒感染所致。聚合酶链反应技术(Polymerase chain reaction PCR)的广泛开展可以检查出眼内液中含量极少的病毒DNA从而有助于不典型的ARN的诊断[4]。

    3.2 ARN的诊断 ARN的表现各异。有的患者临床表现较轻，称为轻型ARN，以斑片状、周边视网膜混浊为特征，不会迅速融合导致视网膜脱离；中型ARN病变范围弥散，6mo后发生视网膜脱离；重型进展迅速短时间内视网膜大面积坏死，1～2mo内发生视网膜脱离。据文献报道，ARN时视网膜脱离的发生率大约为75%[5]，通常发生在起病后1～2mo内。本组病例的视网膜脱离的发生率为46%（5/11），可能与本组病例采取了积极的治疗措施、以及随访时间短、病例数少有关。本组病例均进行了病原学检查，但发现HSV-Ⅰ感染的仅有1例。病原学检查的阳性率不高且存在假阳性的可能，再加上结果受检查水平和技术条件的制约，所以我们在临床不把病原学检查作为诊断的必要条件。而主要参照1994年美国葡萄膜炎协会（American Uveitis Society）[6]制定的诊断标准即ARN主要与下列疾病鉴别：（1）CMV视网膜炎：眼底也可以出现视网膜坏死灶和血管的炎症，但是眼前节和玻璃体的炎症都较轻；（2）弓形体视网膜脉络膜炎：眼底常有弓形体的陈旧病变，血清学检查有助于鉴别；（3）Behcet病：眼底也有闭塞性血管炎和小片的坏死，但是常出现前房积脓，而且伴有皮肤、口腔黏膜及生殖器溃疡等全身多系统的改变；（4）进展性外层视网膜坏死综合征：是免疫力低下者感染疱疹病毒后出现的特殊的坏死性视网膜炎症。表现为多灶性视网膜脉络膜斑片状坏死灶，后极部深层视网膜混浊，缺乏玻璃体和眼前节炎症或活动性视网膜血管炎的体征；（5）其他：如急性多灶性出血性视网膜血管炎、梅毒性视网膜炎等。由于ARN早期表现为非肉芽肿性葡萄膜炎，如果对ARN没有足够的认识就可能在临床上误诊，当成一般的急性虹膜睫状体炎或红眼病治疗，导致病情耽误。本组病例共有2例误诊，误诊率为25%。

    3.3 ARN的治疗和预后 ARN的发病机制尚未完全明确，可能为疱疹病毒原发感染的结果，也可能是潜伏在神经节的疱疹病毒活化沿神经逆行感染葡萄膜组织所致。视网膜组织坏死可能是病毒直接破坏视网膜细胞或是视网膜、脉络膜闭塞性脉管炎导致缺血性视网膜坏死[7]。所以临床的治疗以抗病毒和抑制炎症反应为主。抗病毒首选无环鸟苷（acyclovir ACV），它能够选择性地抑制疱疹病毒的DNA聚合酶，阻止病毒DNA进一步合成，而不影响正常细胞。当ACV无效时可用更昔洛韦（ganciclovir GCV），作用是ACV的10～15倍，但全身毒副作用大不作为首选药物。抗病毒治疗的同时使用糖皮质激素。也有人认为早期应用激素会促进病毒生长削弱抗病毒药物的作用，所以主张抗病毒治疗1wk后再加用糖皮质激素[8]。我们的经验是如果前房炎症反应明显可局部使用糖皮质激素点眼，抗病毒治疗1～2d后全身或球旁注射糖皮质激素[9]。另外我们主张在炎症期只要玻璃体混浊不影响眼底观察时，要及早激光光凝视网膜坏死区后界以预防视网膜脱离的发生。但是要注意的是，激光本身并不能阻止病情的发展，所以必须与药物治疗相结合。玻璃体切除术不仅可以去除玻璃体内坏死的组织碎屑、炎症因子、改善视网膜局部的灌注和供氧，而且可以进行眼内光凝、术中填充惰性气体或硅油预防视网膜脱离的发生。所以我们主张有条件时应及早行玻璃体切除术。在我们观察的8例患者中，有2眼在住院期间及时行了玻璃体切除联合眼内光凝和硅油填充，患者术后视力都有不同程度的提高。另3眼随访时发生视网膜脱离，虽及时行了玻璃体切除术但仅1眼视力有提高。我们推测手术的效果与病程的长短、术前眼内炎症的严重程度有关。由于病例数少，难以作出统计学分析。ARN的自然病程导致未治疗眼的预后极差，仅有28%的受感染眼最终视力达到20/200以上[6]。在我们观察的患者中，经过我们的治疗在随访结束时虽然91％的患者病变控制，46%的患者视力有不同程度的提高，但是仍有64%（7/11）的患者最终视力在0.1以下。影响视力预后的原因包括大量的视网膜血管闭塞、视神经萎缩及广泛的视网膜瘢痕形成。再加上ARN患者有36％的机会双眼发病，所以早期、及时的治疗有助于改善视力预后并且对预防另一眼发病有重要的意义。

    总之，ARN是一种严重威胁视力的眼内炎症，我们应主要根据其临床表现作出及时、正确的诊断。早期抗病毒联合激素治疗、预防性光凝及适当的玻璃体手术是减少ARN并发症的有效手段。

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