谁是我们的敌人，谁是我们的朋友，这是医改的首要问题。从医生的职业特点来说，医生和患者之间，绝对不应是敌我关系，相反，医生和患者应该是朋友，是一个战壕里的战友，疾病才是医生和患者的共同敌人。如果在一个医疗体制中，医生和患者成了敌对关系，时时想着互相提防，怎么能齐心协力地同疾病作斗争呢？

    从这个意义上说，当前我国医生和患者形成的“敌对关系”是不正常的。医生的意见集中在“医闹”、“妖魔化医生”，而患者的意见集中在“医生拿提成”、“吃回扣”。应该说，这些问题都存在。既然双方都有一肚子苦水，我们就有必要仔细考察一下，当前医患关系紧张的状况是如何形成的，才好对症下药。

    冰冻三尺非一日之寒，当前我国的医患关系紧张，说到底是医疗体制长期未理顺的结果。我们曾经对医疗卫生行业的公益性和特殊性认识不够，对医疗卫生的投入长期不足，让公立医院在市场上自我营利，同时，医生作为高投入、高风险的行业，其人力资本的付出没有得到正当的回报，于是，药品回扣、检查提成等就逐渐从医院弥补自身运营费用和医生劳务付出的正当手段，演变为不正常的“灰色收入”，成为推动医疗费用上升的重要原因。

    不止一个医生曾经和笔者谈起，开始的时候也想坚守职业道德，但医院有盈利指标，不完成就没法生存，于是先例一开，不可收拾。这一偿付机制又反过来推动了药品和医疗器材市场的混乱，其实，患者交给医院的“天价医疗费”。也有相当大一部分是被混乱的医药和器材流通环节吞噬的。

    因此，医生之所以在患者眼里成了“白眼狼”，固然因为有少数医生道德水平不高，但是从根本上说，是医疗体制长期扭曲造成的结果。医生处在和患者接触的第一线，成了所有矛盾的承担者，在患者眼中的形象每况愈下，这是患者对医生不信任的开始。

    由于医疗服务本身有很大的不确定性，拿医疗事故来说，既有可能是由于医生的过失，也有可能是由于疾病本身的风险，还有可能是由于当前医疗水平的限制，据国际经验，正常的误诊率在30％左右。加上医患双方信息严重不对称，患者无法辨别医疗服务质量，一旦患者对医生产生了不信任，这种不信任就会不断地强化。不管出了什么问题，患者都会首先怀疑医生玩忽职守，医患矛盾就会进一步激化。多年来，这一矛盾不断积累，不断地强化，最终荒谬到“医闹代理”居然在一些地方成了一个很挣钱的职业，医生被打，医院被砸愈演愈烈。

    “举证倒置”的本意是为了保护患者权利。但在我们目前的社会环境里，举证倒置把医生和患者置于互相对立面的地位，鼓励医生和患者相互猜忌、互不信任。患者就医时，处处想着留证据，将来出问题怎么告医生，甚至有患者带着微型摄像机去看病；与此类似，医生也随时想着留下对自己有利的证据，防止和患者打官司，进行所谓“防御性医疗”。走极端的，一个感冒，将你全身查遍，甚至连艾滋病都给你查一查。

    如此状态下，医生和患者有多少精力同舟共济、共同抵御疾病呢？美国也曾经大力推行过“举证倒置”，但是据卫生经济学家的研究，并没有显著降低医疗事故，反而由于医生必须做大量的“防御性医疗”，大大增加了医疗费用。这，同样是我国医疗费用上升的重要原因。

    医患之间的不信任，不仅严重损害医生和患者的切身利益，而且浪费了大量的医疗资源。在某些行业，生产者和消费者之间的互不信任也许不会造成太大损失，但是在医疗领域，医患互不信任带来的后果是极其严重的。

    一方面，患者对健康的无限需求和有限的健康资源永远存在矛盾；另一方面，医疗是具有高度专业性的行业，患者没有能力鉴别医生提供服务的质量。社会科学里有一个机制叫做“预期的自我实现”，如果患者是带着对医生的偏见走进医院的，无论医生怎么治，患者都不会满意；如果医生是带着对患者的抵触走进病房的，也很难全心全意投入治疗，尤其是面对高风险患者。

[1] [2] 下一页