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结果
一、临床表现
1. 孔源性视网膜脱离术后斜视的临床表现：见表1。
2.外伤性视网膜脱离术后斜视的临床表现：第4组8只眼平均斜视角XT34△R/L15△、ET11△L/R7△，复视像检查未发现特定规律。
二、斜视手术情况（表1）
1．眼外肌：行斜视手术25只眼，眼外肌与巩膜均有不同程度粘连，肌肉表现弹性减弱、萎缩纤维化。（1）测定各直肌附着点距角膜缘平均距离：内直肌7.6 mm，外直肌10.1 mm，上直肌11.4 mm，与正常直肌止端比较，均远离角膜缘约2～3 mm，表明肌肉在肌止端处与巩膜粘连面积增宽，且止端处肌肉明显萎缩。（2）病理检查4只眼，外直肌及内直肌组织各3块，上直肌组织1块，均呈纤维化改变，证实手术中肌肉弹性愈差，病理检查其纤维化程度愈重。
2．巩膜外加压物：第1、3组中4只眼巩膜局部外加压物位于直肌正下方，其中2只眼硅胶海绵与直肌粘连紧密；1只眼位于上斜肌下；1只眼曾切断直肌。第2组8只眼中，环扎带向前移位2只眼，曾切断直肌1只眼。外加压物周围均可见厚薄不一纤维膜，硅胶海绵周围纤维膜较环扎带明显。本研究未做硅胶海绵体积测量。
三、斜视治疗效果（表2）
1.手术疗效：（1）复视：斜视术后第一眼位和阅读位无复视者9例，为复视消失。术后残留小量垂直或水平复视，或虽复视消失，但原在位双眼视物不及单眼清晰者12例，为复视改善。复视无改善者1例，为治疗无效。（2）眼位：正位者14例（63.6%），改善者7例（31.8%）,无效者1例(4.6%)。
2. 三棱镜治疗效果：未行手术者2例及手术治疗无效者1例配戴三棱镜，复视症状明显改善。
表2 22例斜视患者手术疗效（例数）
| 组别 |
总例数 |
术后复视症状 |
|
术后眼位 |
| 消失 |
改善 |
无效 |
正位 |
改善 |
无效 |
| 1 |
4 |
2 |
1 |
1 |
|
3 |
0 |
1 |
| 2 |
6 |
2 |
4 |
0 |
|
3 |
3 |
0 |
| 3 |
4 |
1 |
3 |
0 |
|
2 |
2 |
0 |
| 4 |
8 |
4 |
4 |
0 |
|
6 |
2 |
0 |
| 合计 |
22 |
9 |
12 |
1 |
|
14 |
7 |
1 | 讨论
一、视网膜脱离术后斜视的临床特征
由于手术创伤或眼外伤，造成眼外肌及筋膜异常，从而产生机械性牵制作用，导致斜视症状出现，这种斜视称为牵制性或限制性斜视。其发生机制为牵制性机械作用限制了眼球向其相反方向转动，而并非眼外肌麻痹所致。本研究结果表明，牵制性斜视的临床特征：（1）原发性或外伤所致视网膜破孔的位置，即外加压物所在位置，以及手术治疗的方式，是决定视网膜脱离术后斜视性质的重要因素。若局部外加压物正在直肌位置，可出现单纯水平或垂直位斜视，若位于斜方位，可造成邻近水平或垂直肌同时受累，出现多方位斜视；（2）斜视主要受累肌肉，多为复视像分离最大方位和眼球运动受限最大方向相反位的肌肉，其在孔源性视网膜脱离手术后表现尤为典型；（3）被动牵拉试验常为阳性；（4）多具有非常规性手术史、多次手术史，或手术后伴发外加压物广泛粘连、肌肉萎缩等情况。这些临床特征均与麻痹性斜视不同，可供临床鉴别诊断。
二、视网膜脱离手术后发生斜视的原因
斜视是视网膜脱离手术并发症之一，巩膜扣带手术后斜视发生率较高，国内报道为7%～57%［1，2］。据统计1996年1月至1999年10月我院行视网膜脱离手术后斜视的发生率约为8.1%。Flanders及Wise［3］指出视网膜脱离手术后发生斜视的主要原因：（1）手术创伤引起组织反应，使眼外肌与眼球周围组织发生粘连。本研究斜视手术中均发现术眼眼肌与周围组织明显粘连。（2）外加压物妨碍眼肌向其牵制方向运动。本研究接受斜视手术25只眼中， 5只眼（23%）外加压物正位于直肌及斜肌下，环形和放射形外加压物之间未见差别。（3）神经损害导致眼外肌麻痹。（4）眼外肌过度延长、伸展，以及眼外肌离断后附着位置改变［3，4］。本研究眼外肌暂时离断2只眼，重新缝合后肌肉失去弹性；此外，肌肉附着位置的后移、增宽与多次手术及环扎带位置前移等因素有关。本研究结果表明：（1）视网膜脱离手术中应尽量避免断离眼外肌及广泛视网膜外冷冻，以减少术后发生斜视、复视的可能。（2）成功的视网膜脱离手术和人工晶状体植入手术，可改善患者视力，也可加重患者双眼视觉干扰，使复视问题突出化，因此应积极解除眼肌牵制，缓解复视。
三、斜视手术
轻度复视、斜视症状可逐渐自然改善，因此斜视手术只适用于视网膜脱离手术后4个月仍持续性斜视者。手术目的：消除和改善不可逆复视，矫正眼位。手术原则：单纯拆除外加压物对改善复视有一定帮助；斜视手术中应充分分离、松解粘连组织及牵制因素；减弱发生粘连的眼外肌力量（边缘切开或后徙），加强粘连肌拮抗肌力量（缩短、前徙、复位）；可分期手术治疗水平及垂直斜视；可同时拆除局部外加压物及（或）环扎带；当患眼运动受限、不能正视时，不考虑行健眼手术。术后部分患者虽眼球运动轻度受限，但在第一眼位及阅读位无明显复视干扰。对斜视度数较小或手术后残留小度数斜视患者，可采用配戴三棱镜方法治疗。
参考文献
1，Spencer AF， Newton C， Vernon SA. Incidence of ocular motility problems following scleral buckling surgery. Eye， 1993，7：751-756.
2，Smiddy WE， Loupe D， Michels RG， et al. Extraocular muscle imbalance after sclera buckling surgery. Ophthalmology， 1989,96：1485-1489.
3，Flanders M， Wise J. Surgical management of strabismus following sclera buckling procedures. Can J Ophthalmol， 1984,19：17-20.
4，孔令媛，张方华. 巩膜环扎术后斜视矫正的手术方法. 中华眼科杂志，1989，25：232-234. 上一页 [1] [2] |
